Плюсы и минусы концепции развития здравоохранения. Творческий подход или жесткие стандарты? Свободный выбор врача

Корреспондент «АиФ-Камчатка» встретился с врачом-неврологом Анатолием Николаевым , получившим медицинское образование в начале третьего тысячелетия. Разговор шёл о реформе в медицине, отношении нынешних докторов к своему делу, перспективах развития врачебного дела в России и многом другом.

Из Китая и Европы

Татьяна Боева, сайт: Анатолий Вячеславович, как лично вы оцениваете состояние российской медицины сегодня?

Анатолий Николаев: Сегодня состоятельные российские пациенты нередко уезжают лечиться на Запад, в Израиль. А у тех же европейцев организуются специальные медицинские туры в Москву, Санкт-Петербург, Новосибирск. Они говорят, что медицина у нас отсталая, а сами едут к нам лечиться!

Совсем недавно у моих знакомых был такой случай. В Израиле гостила женщина, обычный врач-невролог из России. И неожиданно у сына хозяев случился эпилептический припадок. Доктор оказала помощь и подробно расписала всё, что необходимо предпринимать для лечения и восстановления больного. Вскоре, по возвращению в Россию, доктору позвонили из Израиля и рассказали, что профессор, у которого лечился сын, был не только поражён грамотностью и тщательностью подхода к пациенту русского врача, но и взял себе на вооружение её метод, переписав все назначения!

Не секрет и то, что китайцы, несмотря на многовековые традиции своей медицины, нередко приезжают, к примеру, в Новосибирск на лечение и реабилитацию при травмах позвоночника.

Да, по узкоспециализированным видам помощи, например, при операциях на головном мозге, трансплантологии, западная медицина впереди — у них лучше финансирование подобных крупных специализированных центров и оснащение кадрами. У нас же, наоборот, огромная нехватка врачей практически по всем специальностям.

- Вы окончили мединститут не так давно. Куда чаще всего идут молодые врачи-выпускники?

В моём выпуске, например, одна девушка пошла в косметологи, другая — в маникюрши. Там они зарабатывают больше чем я, в разы! Многие идут в так называемые медицинские представители от крупных фармацевтических компаний, договариваются с профессорами, чтобы те за приличные деньги упоминали в своих лекциях новые лекарства и давали им хорошие характеристики. Но и такие врачи, как я, тоже есть — альтруисты, которые пришли в медицину по призванию, просто лечить людей.

- Где, на ваш взгляд, в российской медицине самое слабое место?

В маленьких посёлках и деревнях, где медицина просто исчезает. Там настоящий тормоз — отсутствие технологичной помощи: нет томографов, компьютерной диагностики, МРТ.

Но когда-то даже сельский доктор мог с успехом лечить больных и без этого. А сейчас врач порой даже не смотрит на пациента, пока не получит результаты всех анализов…

Некоторые недуги, действительно, можно диагностировать почти сразу, основываясь на осмотре пациента и беседе с ним. Но есть много заболеваний с размытой симптоматикой, когда использование новых анализаторов и аппаратов, например МРТ, уменьшают вероятность ошибки. Ведь правильно поставленный диагноз — это 80 % успеха. К примеру, слабость в конечностях можно расценить как признак инсульта, но если это окажутся метастазы злокачественной опухоли в головном мозге, то препаратами для лечения инсульта мы спровоцируем её рост…

Докопаться до сути

- Вы потомственный доктор?

Тогда, на пороге третьего тысячелетия, в обществе ещё оставались советские отголоски, врачи были не обслугой, а высокой интеллигенцией и очень уважаемыми людьми. Так я и определился. А когда на втором курсе началась практика по отделениям больниц, окончательно понял, что с выбором не ошибся. Общение с людьми, желание и умение помочь, облегчить боль — это моё. Очень привлекали сложные случаи: мне обязательно нужно докопаться до сути, до каждой мелочи, выяснить корень проблемы. После училища я сразу поступил в мединститут, а когда его окончил, вернулся в родную деревню, работать сельским доктором.

- А уехали из села почему?

Очень надеюсь, что высокое руководство опомнится и вернёт медицину в деревни, иначе они просто вымрут! Я вырос в селе, и сейчас там жил бы и работал, если была бы хоть какая-то перспектива. Но её нет — ни для себя, ни для детей. Нет работы, нет социальной структуры. У меня родились двое детей, нужно было и о них думать. Решили мы с женой попробовать перебраться в развивающийся Крым. Приехали в Севастополь. Но это оказалось одно название, что Крым: цены высокие, зарплата маленькая — я не смог содержать на неё семью. По Интернету нашёл вакансию в Вилючинской больнице, созвонился с начмедом. Условия меня устроили: дали служебную трёхкомнатную квартиру, зарплата приличная. Правда, приходится работать на две ставки: поликлиника, стационар, дежурства на дому.

- И вас такая напряжённая работа не разочаровывает?

Я много знаю, уже не разочаруюсь. Мне нравится и моя специальность, и медицина в целом. По части науки она у нас, к сожалению, слаба, мало денег выделяют, особенно на исследовательскую работу, и это отталкивает молодых. Но зато кадры подготовленные приходят, а это очень важно!

Нарушение кармы

- Как вы относитесь к тому факту, что эти самые кадры сегодня идут в частные клиники?

- Представьте, что вы стали министром здравоохранения. Что бы изменили в российской медицине?

Министром — это вряд ли! (Смеётся ). А вот если бы я был волшебником… Сделал бы так, чтобы было больше врачей, меньше нагрузки и больше времени на осмотр пациентов. 15 минут на одного человека — это мало! Терапевту на ставку нужно принять в день до 30 пациентов! Невропатологу — 18. У нас, неврологов, времени на одного — 22 минуты. Этого хватает, если случай простой. А если сложный? Порой и 40 минут недостаточно…

Журнал «Бюджет» обратился с просьбой прокомментировать основные положения Концепции развития здравоохранения России до 2020 года заместителя председателя Комитета Госдумы РФ по охране здоровья Сергея Ивановича КОЛЕСНИКОВА.

— Сергей Иванович, в 2009 году Концепция развития здравоохранения до 2020 года, разработанная Минздравсоцразвития, была вынесена на общественное обсуждение, рассматривалась на заседании Комитета Госдумы по охране здоровья. Как ситуация развивается дальше? Каковы, на ваш взгляд, наиболее позитивные и основные проблемные моменты Концепции?

— Действия Минздравсоцразвития и Правительства РФ убеждают, что Концепция в принципе одобрена, хотя и не утверждена ни на правительственном, ни на министерском уровне. Положительным в Концепции было то, что над ней на первом этапе работало большое количество известных экспертов, которые попытались привести в систему ситуацию, сложившуюся в отрасли, определить очевидные недостатки и способы их преодоления. Отдельные доклады руководителей Минздравсоцразвития убеждают, что эта работа министерством используется в том числе при планировании законотворческой работы. Я бы упомянул принятые или внесенные законы об обращении лекарств, об обязательном медицинском страховании, о страховании ответственности медицинских организаций (хотя мы предлагали страхование ответственности медработников), готовящийся новый закон «Об охране здоровья», перевод отрасли на страховые принципы работы, одноканальное финансирование, а особенно предлагавшееся повышение отчислений в Фонд ОМС (хотя это повышение явно не решает проблемы финансового кризиса в здравоохранении), и другие. Многие вопросы, указанные в Концепции, решаются в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», в котором появились новые разделы.

К сожалению, не учтены пожелания по развитию научного сектора здравоохранения. Особенно это касается Российской академии медицинских наук, финансирование которой «съеживается», а ряд ведущих центров РАМН переданы распоряжением правительства в Минздравсоцразвития. Как мы будем обогащать фундаментальную науку при обескровливании РАМН, мне непонятно.

— Были ли внесены в Концепцию какие-либо изменения по итогам обсуждения?

— К сожалению, окончательного текста Концепции, который можно было бы анализировать, до сих пор нет, но некоторые моменты для меня лично не бесспорны. В частности, новый правовой статус бюджетных учреждений и переход на новую отраслевую систему оплаты труда без увеличения общего фонда заработной платы. Это вызывает законное беспокойство в сфере здравоохранения.

— Во-первых, это общая ошибка как наших руководителей, так и обывателей: все эти цели являются задачей государства, а не здравоохранения. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), для реализации поставленных целей на долю здравоохранения, то есть медицинской помощи, приходится всего 10-15 процентов! Остальное — это образ жизни (около 50 процентов), генетика (20 процентов) и экология. Все вместе это обеспечивается сочетанной работой самого человека, работодателя и органов власти разного уровня.

Стабилизация демографической ситуации вполне достижима, у нас уже есть примеры кратковременного превышения рождаемости над смертностью в 2009 и 2010 годах. А вот что касается заявленного увеличения численности населения, в этом я не очень уверен, разве что это возможно за счет большей миграции и изменения соотношения популяций и религиозных конфессий с европейских на кавказско-среднеазиатские. Достижение же таких ориентиров, как увеличение продолжительности жизни, снижение младенческой и материнской смертности, вполне реально, если все будет идти такими темпами, как в последние четыре года.

— Вся система здравоохранения России требует срочной модернизации, Минздрав работает в этом направлении. Какие проблемы, на ваш взгляд, должны быть решены в первую очередь?

— Постараюсь предельно кратко ответить на этот вопрос. В здравоохранении есть несколько бед, на борьбу с которыми и должны быть направлены основные усилия. Называю их не по значимости (они все одинаково важны):

материально-техническое оснащение и лекарственное обеспечение в соответствии со стандартами развитых стран (об этом говорил Д. А. Медведев в своем Послании Федеральному собранию);

• подготовка кадров от школьной скамьи до последипломного непрерывного обучения;
• создание мотивации (стимулов) хорошего труда за счет сбалансированной системы поощрений и наказаний;
• борьба с местечковостью, коррупцией и корпоративной (в отрицательном понимании этого слова) солидарностью при рассмотрении врачебных ошибок;
• проблема ликвидации огромного дефицита управленческих кадров, умеющих работать в жестких условиях нашей действительности и рыночной экономики.

Однако все это не будет эффективно реализовано, если мы не поймем, что подушевое финансирование здравоохранения (а не пресловутый ВВП, который ни о чем не говорит) в нашей стране должно быть доведено не менее чем до 30 тысяч рублей в год на человека (сейчас эта цифра составляет в среднем около 10-12 тысяч). В соседней Европе это минимальный уровень выживания медицины, ВОЗ рекомендует не менее 800 долларов на душу населения.

— С 2011 года вступает в силу Закон № 83-ФЗ о новом статусе бюджетных учреждений, который должен дать бюджетным учреждениям больше возможностей зарабатывать собственные средства. По вашему мнению, насколько эффективно можно будет его применять в отрасли здравоохранения?

— Медицинские учреждения и раньше зарабатывали достаточно активно, судя по жалобам пациентов. Большей частью либо незаконно (то есть оплачивались уже оплаченные бюджетом услуги), либо теневым образом, минуя кассу. Закон отчасти призван вывести из тени ряд услуг, но не это основное.

Это закон о государственных (муниципальных) организациях нового типа, фактически приравненных к некоммерческим организациям, которые будут делиться на автономные, бюджетные и казенные. Для казенных учреждений ничего не меняется, а для двух других суть изменения — большая свобода оперирования сметой, легальное оказание платных услуг при условии выполнения госзаказа, но при отказе государства (муниципалитета) от субсидиарной ответственности за учреждение. Отчасти опыт действия такого типа взаимоотношений (правда, при сохранении субсидиарной ответственности государства) уже был в 1988-1990 годах, но был отменен после распада СССР. И опыт был положительным, говорю это как руководитель крупного научного медицинского центра в те времена.

Данный опыт вполне применим к здравоохранению при условии жесткого контроля властей за надлежащим исполнением государственного заказа (задания) и полноценного введения стандартов оказания медицинской помощи, а также контроля пациентских организаций и вероятных профессиональных организаций (созданных на правах саморегулирования). Закон еще не начал работать, поэтому посмотрим. Думаю, он будет еще более эффективно реализовываться, если сферу платных медицинских услуг избавят от излишних налоговых поборов — это и пациенту, и врачу понравится.

Справка "Бюджета"

Минздравсоцразвития России параллельно ведет работу сразу над несколькими концепциями: Концепцией демографической политики, Концепцией развития накопительного пенсионного обеспечения, а также Концепцией развития социального партнерства.

В соответствии с Концепцией демографической политики с 2013 года в стране должен начаться естественный прирост населения на 35 тыс. человек в год, а к 2015 году средняя продолжительность жизни должна возрасти до 71 года. Однако, как с сожалением отметила глава Минздравсоцразвития Т. А. Голикова, амбициозных показателей, указанных в Концепции, добиться не удастся. В настоящее время готовится план второго этапа реализации Концепции, рассчитанный на 2011-2015 годы. Основной упор в рамках второго этапа будет сделан на повышение показателей рождаемости и снижение смертности от заболеваний, лидирующих в структуре смертности.

Проект Концепции развития накопительного пенсионного обеспечения был представлен Минздравсоцразвития на рассмотрение в Правительство РФ в апреле текущего года, однако в октябре министерство подготовило аналитический доклад с различными сценариями развития пенсионной системы, в том числе рассматривающий и возможность отмены накопительного компонента. Доклад вызвал бурные дискуссии в обществе и пока оставил открытым вопрос о дальнейшем развитии пенсионной системы (материал о развитии пенсионной системы читайте в январском номере журнала «Бюджет»).

Реформа здравоохранения Москвы идет негладко. Вроде бы задача благородная — сделать из стационаров центры оперативного и срочного лечения, а из поликлиник центры обследования и амбулаторной помощи. Почему же врачи стационаров протестуют и не хотят идти в поликлиники? Об этом Pravda. Ru поговорила с опытным терапевтом московской поликлиники Верой Кругловой.

Согласно реформе здравоохранения, инициатором которой является заместитель мэра по вопросам социального развития Леонид Печатников, 65 городских стационаров, которые работают в системе ОМС, объединят в 34-35 многопрофильных высокотехнологичных стационара . Как считает участковый терапевт головной 134 поликлиники Юго-западного административного округа Вера Круглова, "реформа здравоохранения призвана усилить первичное звено и усилить амбулаторную помощь" . То есть, реформа здравоохранения Москвы должна укрепить поликлиники и на них переложить функцию обследования и лечения пациентов .

"Но для этого нужно, чтобы туда пришли работать квалифицированные врачи. В поликлиниках голод на кадры — на участковых, это же касается скорой помощи. Поэтому я не понимаю жалоб на массовую безработицу, безработица ждет тех, кто не хочет работать. Работать на участке — считается самой непрестижной, самой тяжелой работой. Врачи из стационаров не пойдут работать в поликлинику. Во всяком случае, к нам в поликлинику никто из стационара пока не пришел", — сказала Вера Круглова, комментируя реформу здравоохранения.

Почему же эта работа так непривлекательна для профессионалов? "Помимо того, что надо вести прием, нужно выходить на вызовы в любую погоду. Причем вызовы часто необоснованы, неадекватны, человек заботится не о лечении, а об удобствах. Например, молодой парень вызывает с температурой 37,2, чтобы не ходить в поликлинику. А чуть врач уходит — он тут же бежит по своим делам. То есть присутствует низведение врача первичного звена до уровня обслуги. Именно этого всегда боялись и боятся врачи стационарного звена. Это своего рода снобизм".

Во-вторых, по мнению участкового терапевта, врачи поликлиники только на 30 процентов занимаются врачебной деятельностью, то есть обследуют, ставят диагнозы, в остальном - они занимаются социальной помощью. Выписывают лекарства, оформляют льготы, санаторно-курортные карты, индивидуальные программы реабилитации — "типа памперсов". Это отнимает много времени, писанины и не является привлекательным для любого врача.

Леонид Печатников со своей реформой здравоохранения прав в том, что стационары превратились в некие дома для престарелых, где "бабушки лечат свои хронические недомогания", полагает Вера Круглова . Даже не лечат, а улучшают самочувствие. Но, по мнению врача, вылечить хронические заболевания невозможно. Можно снять обострение, но саму болезнь вылечить нельзя. Необходимо отделить лечебные учреждения от социальных коек.

"Насколько я поняла, власти в результате реформы здравоохранения собираются часть больниц сделать социальными койками, где не будет многопрофильного обследования, но можно будет сдать анализы, получить долю внимания, снять опасения, получив консультацию, просто отправить тяжелого больного в стационар и немного дать отдохнуть его семье . А часто и просто подкормить одинокого старика".

Однако Леонид Печатников говорит откровенную неправду, заметила Вера Круглова, говоря, например, что "врачи получают по сто тысяч, и все равно туда никто не идет. "Никто из участковых врачей такие деньги не получает, даже работая на двух-трех ставках". "Моя зарплата около 45-50 тысяч рублей со стажем 39 лет и на полторы ставки". Врач упрекнула Леонида Печатникова и в том, что, выступая на совещании по правам человека от 20 ноября, он сказал, что у терапевта нет временного норматива по приему больного. "Это ложь. У нас выделено примерно по 12 минут на человека. За прием в 4 часа мы должны принять 18-20 человек, хотя, да, официально плана по приему нет".

В 134 поликлинике в связи с реформой здравоохранения пока никаких сокращений нет, да и сокращать некого . "В нашей поликлинике 6-8 вакансий. И поэтому пенсионеров не сокращают. В нашем отделении из восьми врачей, только трое врачей не пенсионного возраста, один из них — заведующая отделением. То есть, если мы уйдем на пенсию, то работать будет некому", - заметила врач.

Чтобы привлечь в результате реформы здравоохранения врачей в поликлиники, по мнению Веры Кругловой, надо сделать следующее. Во-первых, убрать или сократить социальную работу. "То есть не должно быть так, чтобы мы ходили на вызов к бабушке разбирать, как ей принимать лекарства, потому что она забыла как это делать. Это должны делать социальные работники или медицинские сестры". Медобразование не нужно, чтобы выписать справку для получения путевки, справку в бассейн, выписать памперсы. Врач должен ставить диагнозы, разбираться в симптомах, назначать правильное лечение, назначать обследование.

Второе — сократить в результате реформы здравоохранения вызовы или сделать их платными. "Любой пьяница, деклассированый элемент может вызвать и вдоволь поиздевается. Это то, чего больше всего боятся врачи", - сказала Вера Круглова. Третье — не только повысить зарплату, но и "перестать врать".

Четвертое — пациентам обратить внимание на свое поведение. "Я, может быть, скажу крамольную мысль, но дисциплину надо повышать не только среди врачей, но и среди пациентов. Пациенты должны перестать обращаться к медицинской помощи как к услуге на уровне парикмахерской. Это услуга высокоинтеллектуальная, элитная. Врач не распределитель льгот, не средство для решения своих проблем и не бесплатный психотерапевт. Это тоже одна из причин, которая отталкивает профессионалов от поликлиник. "Больные даже не хотят делать таких усилий, как самим записаться через терминал. Надо поднимать культуру общения населения с врачом и самодисциплину".

Поликлиника хорошо оснащена современным оборудованием (МРТ, ультразвук, гастроскопия), и все эти услуги бесплатные, заметила Вера Круглова. "Я работаю в системе ОМС и все назначения в этой системе бесплатные. О соотношении платных и бесплатных услуг в поликлинике я не в курсе". Знаю, что если больному надо сделать МРТ по желанию и срочно (и он не хочет ждать), то эта услуга платная. "Я не вижу проблемы насаждения платных услуг, раздуваемой в СМИ". А вот с бесплатными услугами — проблема. "При всей декларации, что все у нас бесплатно и этого много, не хватает всего бесплатного на всех. В том, что декларируется, и в том, что есть на самом деле — есть существенные различия. Это касается и зарплаты врачей и доступности и быстроты медицинской помощи", — завершила участковый терапевт.

В любой стране здравоохранение является социальной функцией общества, цель которой состоит в охране и укреплении здоровья человека. Элементы подобной системы имели место еще до того, как людьми были созданы первые государства и древние цивилизации. Они выражались в той или иной заботе общины, рода или племени о своих больных, а также в проводимых мерах по предупреждению травм и заболеваний. Сюда могут быть отнесены различные врачебные манипуляции знахарей, их проведение и организация.

История здравоохранения России

Заботу о здоровье своих граждан проявляет и наше государство. Причем существовала она на всех этапах исторического пути становления России. Весь опыт, накопленный нашими учеными и врачами-практиками в медицинской сфере, позволил в 20-60 годы прошлого столетия приблизиться к условиям социально-гигиенического благополучия граждан. Однако в последние десятилетия 20 века вся государственная система здравоохранения в России должна была начать переходить на новый режим функционирования. Предпосылкой к такому шагу стал эпидемиологический переход.

Диктовали свое и те новые условия, которые возникли в социальной и экономической сфере страны. Однако такой переход так и не был осуществлен. Кроме того, в условиях административно-командной системы здравоохранение стало испытывать своеобразный кризис. Он наблюдался в таких сферах, как:

Здоровье, что подтверждалось снижением продолжительности жизни по стране;

Финансирование, о чем говорило общее снижение вложенных в здравоохранение денег;

Оснащение материально-технической базы;

Для того чтобы улучшить состояние системы здравоохранения в России правительством был принят ряд документов. Все они были направлены на решение задачи кардинального изменения этой важной социальной сферы. Согласно принятым постановлениям, система здравоохранения должна была быть радикально реформирована с учетом укрепления всей ее материально-технической базы и усиления профилактических направлений. На сегодняшний день можно говорить о том, что все, что сделано в этом направлении до последнего десятилетия 20 в. дало свои положительные всходы. Однако страна начала переход на новые рельсы рыночных отношений. Это обусловило принятие законодательного акта о медицинском страховании и потребовало новых подходов для того, чтобы в дальнейшем продолжала развиваться национальная система здравоохранения в России. И в настоящее время государство не перестает активно работать в данном направлении.

Принципы здравоохранения

Вся история государственной системы медицинского обслуживания населения развивалась вовсе не спонтанно. Во все времена ее уровень зависел от социально-экономических и политических условий, сложившихся в стране. Но тем не менее государство на протяжении многих лет оставляло неизменным основные принципы системы здравоохранения в России. Все эти разработанные еще после 1917 г. положения были актуальны на заре Советской власти, на протяжении всей истории существования СССР, сохранены они и настоящее время.

В перечень основных принципов здравоохранения РФ входит:

Ответственность государства и общества за укрепление и охрану здоровья своих граждан;

Создание интегрированной системы здравоохранения, включающей в себя организации и учреждения различных форм собственности которые гарантируют поддержание на должном уровне медицинских услуг населению;

Сохранение и дальнейшее развитие социально-профилактической направленности отечественного здравоохранения;

Обеспечение граждан квалифицированной общедоступной медицинской помощью;

Интеграция практики и науки;

Участие населения в осуществлении программ по охране здоровья;

Активная подготовка необходимых врачебных и сестринских кадров, придерживающихся правил и норм

Направления деятельности

Вся совокупность работающих в нашей стране это не что иное, как закрепленная законодательством система. Здравоохранение в России сегодня включает в себя три направления:

Государственное;

Муниципальное;

Частное.

Прежде, до 90-х годов 20 в., столь важную социально-общественную функцию выполняло только первое из них. Три направления в системе здравоохранения России образовалось только после принятия необходимых законодательных норм. Рассмотрим каждое из этих звеньев подробнее.

Государственное направление в медицине

Система органов управления здравоохранением в России данной сферы возглавляется Министерством. Являясь уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, оно решает задачи по разработке и дальнейшей реализации политики государства, направленной на охрану здоровья граждан страны. Кроме того, целую сеть других органов управления включает в себя государственная система. Здравоохранение в России представлено Министерствами всех республик, входящих в состав РФ. Кроме того, в государственную систему входят органы управления медицинской сферой, находящиеся в округах, краях, областях, городах Москве и Санкт-Петербурге. То есть в этот список включены все субъекты страны, а также РАМН. Задачи системы здравоохранения в России - предпринимать все шаги, позволяющие реализовать политику страны, а также выполнять различные программы в сфере развития медицины и изучающей ее науки.

Всем вышеперечисленным органам управления подчиняются учреждения:

Ведущие научно-исследовательскую деятельность;

Готовящие медицинские кадры;

Санитарно-профилактического типа;

Аптечные;

Фармацевтические.

Вся их совокупность и есть государственная система. Здравоохранение в России этого направления включает в себя и аналогичные учреждения, созданные Минтрансом, МВД и МЧС. Все они также выполняют огромную работу, направленную на сохранение здоровья граждан страны.

Организации государственной медицинской системы являются юрлицами. Причем свою деятельность они осуществляют в соответствие с законодательными актами РФ, нормативными положениями субъектов страны, а также основываясь на документах, изданных региональными и федеральными органами управления здравоохранения. При этом выполняется задача по управлению данной сферой и проведению различных видов научно-исследовательской деятельности. Также организациями государственной системы проводятся мониторинги санитарно-эпидемиологического благополучия граждан. К ним обращаются люди и за оказанием высокотехнологичной врачебной помощи.

Муниципальная система

Основная задача учреждений этого направления также состоит в управлении и организации медицинского обслуживания пациентов. Муниципальная система здравоохранения в России включает в себя учреждения лечебно-профилактического и образовательного профиля. Сюда же входят фармацевтические предприятия и аптеки. Возглавляют эту систему медицинские органы управления муниципального уровня.

Причем все они действуют на основании правовых и нормативных актов не только федеральных, но и региональных органов, возглавляющих данное направление.

Основная задача, которую решает система здравоохранения регионов России, состоит в оказании населению первичной а также отдельных ее специализированных видов. Кроме того, муниципальным органам управления медицинской сферы, исходя из основных сфер их деятельности, необходимо:

Повышать уровень населения;

Обеспечить доступ населения к гарантированному объему врачебной помощи;

Осуществлять контроль над качеством услуг, оказываемых не только подчиненными организациями, но и теми, которые входят в медицинскую и частную системы.

Система здравоохранения регионов России финансируется из бюджетов всех имеющихся в стране уровней, а также созданных для этих целей фондов и других источников, не запрещенных законодательными актами.

Частная медицина

В эту систему здравоохранения входят организации лечебно-профилактического профиля, а также лечебные учреждения. Их имущество принадлежит В этой же системе находятся научно-исследовательские, образовательные, аптечные и лечебно-профилактические центры, которые финансируются физическими лицами или общественными объединениями.

Деятельность подобных учреждений находится в рамках действующего законодательства РФ, а также нормативно-правовых актов, изданных субъектами страны, региональными и федеральными органами медицинского управления и местного самоуправления.

Таким образом, система здравоохранения в России является смешанной. В настоящее время сосуществование всех трех направлений считается целесообразным, так как способствует увеличению списка и повышению качества врачебных услуг.

Гарантии населению

Насколько эффективна наша медицинская система? Здравоохранение в России является непосредственной заботой государства. Ведь оно заинтересовано в ростепродолжительности жизни людей. Как же работает система здравоохранения в России? Плюсы и минусы в этой сфере можно найти в любой стране. Есть они и у нас.

Так, положительной стороной российской системы являются гарантии получения бесплатной врачебной помощи. Это является конституционным правом каждого гражданина страны. Причем данное положение закреплено в Постановлении, принятом Правительством РФ в сентябре 1998 г. В этом документе перечислены все виды подобной помощи, оказание которой производится за счет государственных средств.
Какая система здравоохранения в России? Социально ориентированная, направленная на поддержание и сохранение здоровья человека. В рамках всеобщей диспансеризации медики проводят активное систематическое наблюдение за населением. Целью таких мероприятий является:

Выявление различных заболеваний на ранних этапах их развития;

Направление пациентов на лечение или на реабилитацию;

Принятие профилактических мер по предотвращению развития недуга, включающих в себя направление больного на более легких труд и т. д.

Кроме того, в России делается акцент на гигиеническое воспитание населения, формирование у людей понятий о здоровом образе жизни, чему способствуют различные профилактические и гигиенические программы.

Недостатки российского здравоохранения

Медицинское обслуживание населения РФ сталкивается с целым рядом проблем, не позволяющих ему функционировать с необходимой эффективностью.

Так, минусами российского здравоохранения является:

Недостаточное финансирование;

Нерациональное распределение выделенных казной средств;

Несбалансированность в соотношении объемов предоставляемых гражданам медицинских услуг и имеющихся у отрасли ресурсов;

Низкий уровень квалификации, недостаточное количество, а также высокая интенсивность работы среднего медперсонала, что особенно ярко наблюдается в амбулаторной практике;

Недостаток внимания к профилактической помощи граждан в амбулаторных условиях;

Недочеты системы медицинского образования, готовящей врачебные и сестринские кадры;

Неготовность врачей и медсестер к оказанию профилактической медпомощи на самом высоком уровне.

Перспективы развития

В каком направлении в дальнейшем будет идти система здравоохранения в России? Плюсы и минусы уже сложившейся в настоящее время практики внимательно изучаются специалистами. Анализ ситуации подскажет верные пути развития этой сферы. Так, для улучшения работы системы здравоохранения, необходимым является:

Оптимизация структур медицинских услуг и пересмотр функциональных обязанностей врачей, которые должны отказаться от экономически затратных и в то же время неэффективных работ;

Изменение учебных программ медицинских колледжей и вузов с одновременным расширением преподавания вопросов предоставления первичной помощи населению.

При этом управление системой здравоохранения в России должно отказаться от своих контролирующих функций, заменив их на аналитические.

Информационный портал

Перед сферой медицинского обслуживания РФ стоит важнейшая задача, связанная с повышением продолжительности жизни граждан страны. Один из путей ее решения связан с уведомлением всех заинтересованных лиц о показателях работы организаций здравоохранения. И это стало возможным в связи с развитием новейших технологий. С их использованием в Российской Федерации создана новейшая информационная база «Система здравоохранения регионов России», необходимая для:

Освещения перспективных направлений работы муниципальных и региональных органов управления, а также организаций и учреждений в вопросах здравоохранения;

Мотивации населения к заботе о своем здоровье;

Разработки дополнительных мероприятий по оказанию услуг в медицинской сфере;

Освещения инновационных программ и проектов, разработанных для внедрения новейших медицинских технологий;

Формирования позитивного отношения населения страны ко всей системе здравоохранения.

Что предлагает пользователям Интернета информационная база «Система здравоохранения регионов России»? Разнообразные обзоры, новости и статьи, которые размещаются на портале государственными органами управления.

Уникальной особенностью здравоохранения в России является мировоззренческое двоевластие, препятствующее эффективному развитию системы медицины и требующее научного разрешения. В его основе - противоборство североамериканской и русской (советской) медицинских культур. Согласно первой, медицина есть сфера экономики, разновидность бизнеса. Господство этого подхода закреплено либеральными политиками в страховой модели здравоохранения. Согласно второй, медицина есть сфера бескорыстного служения страдающему человеку. Этот подход господствует в душах и сознании врачей, закрепленный отечественными традициями и учебниками классиков. Силы обеих сторон примерно равны, и какая возьмет верх, зависит от общества. Изложим плюсы и минусы каждой.

Между заработком и служением?

В американской врачебной практике главным стимулом профессионального развития являются деньги. Работай больше и лучше, чтобы стать богаче. Врач - это поставщик медицинских услуг, пациент - потребитель. Поэтому отношения между ними базируются на рыночных принципах.

В российской культуре определяющим мотивом врачебной деятельности является совесть, долг, служение - относись к больному так, как хотел бы, чтобы относились к тебе. Священник и врач - две специальности, перед которыми можно излить боль страдающей души. Если от общения с врачом больному не стало легче, ты плохой врач. Служи людям больше и лучше, и твою заботу оценят материально по достоинству.

Страхование или бюджет?

Выбор политиками страховой модели здравоохранения аргументировался ссылками на страны Запада, использующие эту систему как более эффективную. Такое утверждение не соответствует действительности, поскольку в Западной Европе конкурентно взаимодействуют обе модели. Преимущественно бюджетное здравоохранение существует в Великобритании, Дании, Исландии, Норвегии, Финляндии, Швеции, Греции, Италии, Португалии, Испании. Преимущественно страховая модель - в Австрии, Бельгии, Франции, Германии, Израиле, Нидерландах, Швейцарии, Турции. При этом из первой во вторую не было переходов, а из второй в первую перешли ряд стран, в том числе Великобритания.

Основным аргументом внедрения рынка в медицину была надежда на привлечение с помощью фонда обязательного медицинского страхования дополнительных инвестиций к низкому бюджетному финансированию. Но этого не произошло. Резервы ФОМС формируются не за счет его рыночной активности, а благодаря твердым отчислениям от заработной платы работающего населения. Если ФОМС исчезнет, отчисления не прекратятся. Фактически это бюджетные деньги, которые почему-то направляются не здравоохранению, а посредникам.

Перевод на рыночные механизмы делает здравоохранение незаинтересованным в профилактической работе. Оплата лечебных услуг - это «короткие» деньги, а оплата профилактических - «длинные» деньги, результат от вложения которых приходится ждать долго, иногда годами. Доминирование принципа «деньги вслед за больным» делает невыгодным заниматься профилактикой, ибо, чем больше больных, тем выше доход. Основанное на денежном интересе, американское здравоохранение не занимается профилактической работой, скрывая эту горькую истину за завесой демагогических заявлений. Профилактика декларируется, но не реализуется.

Отечественное здравоохранение с самых истоков развивалось во взаимодействии лечебной и санитарно-гигиенической служб. Диспансеризация, предложенная в 20-30-е годы, выступала важной частью системы здравоохранения. Приоритет СССР в становлении социальной и медицинской профилактики был признан ВОЗ на Алма-Атинской конференции в 1978 г.

Качество - всем или избранным?

Доступность качественной медицинской помощи зависит в американской модели от состоятельности пациентов. Базируясь на рыночных принципах, оно неизбежно дифференцируется на медицину для богатых и бедных. Состоятельным гражданам - высококачественное обслуживание, малоимущим - всё остальное. Поэтому в современной России соотношение государственных и частных расходов на лечение почти сравнялись.

Отечественная школа ориентирована на бесплатность медицинских услуг и справедливость их распределения. Целью здравоохранения является получение максимума оздоровительного эффекта на единицу вложенных средств при справедливом распределении.

Творческий подход или жесткие стандарты?

Основой поведения американского врача служит следование предписанным стандартам. В свою очередь, деятельность страховщиков-контролеров невозможна без жесткой регламентации лечебно-диагностической работы. Здесь требуется не размышлять об индивидуально эффективных путях лечения больного, а выполнять предписанные инструкции. В противном случае врач рискует быть наказанным со стороны страховых компаний.

Отечественная школа использует не только твердые знания и стандарты, но также личный опыт и интуицию, обеспечивая врачу право быть исполнителем и творцом одновременно. Здесь требуется «лечить не болезнь, а больного».

Недоверие - благо или зло?

Считалось, что страховая модель повысит качество врачебной работы благодаря контрольным функциям страховщиков. Этого не случилось, поскольку контролю подлежит не работа врача, не результаты его лечебной деятельности, а качество ведения медицинской документации. Врачи задыхаются от бюрократизации работы, когда не остается времени на человеческие отношения с больным, тем более на размышления. Отказ в доверии одной категории врачей - лечебникам вызывает сомнение в порядочности и другой категории - самих экспертов. В результате потребуется введение контроля над контролерами, что приведет, в конечном счете, к абсурду. Создавая цепь посредников, страховая система увеличивает бюрократизацию управленческого аппарата. Такими же дефектами страдает и сертификация лечебных учреждений, осуществляемая не по фактическому состоянию дел, а по легко фальсифицируемым документам.

Руководители - профессионалы или финансисты?

Утверждается, что эффективность работы ЛПУ следует оценивать не по медицинским, а по экономическим показателям. Соответственно руководить поликлиниками, больницами, родильными домами должны не подготовленные для административной работы врачи, а финансисты-менеджеры. Даже возглавлять Министерство здравоохранения поручается не профессионалу от медицины, а финансисту и экономисту. Несомненно, деньги - важное условие эффективной работы лечебно-профилактических учреждений. Но - как условие, а не цель. Целью должно быть улучшение качества диагностики и лечения.

Гипердиагностика, полипрагмазия и…

Насильственно превращаясь в бизнесменов, медики вынуждены подчинять свои действия рыночной логике, понимая всю неэтичность главенства денежных интересов в отношениях с больными. Коммерциализация заставляет врачей быть заинтересованными в увеличении количества больных, так как оплата их работы идет по числу пролеченных. Врачу выгодно, чтобы болезнь протекала тяжелее, и у пациента имелось больше сопутствующих заболеваний, поскольку это увеличивает стоимость оказываемой услуги. Врач заинтересован не излечивать от острой болезни, а переводить ее в хроническое состояние, чтобы больной ходил к нему всю жизнь. Оценивая успех врача по сумме заработанных денег, рыночное здравоохранение принуждает проводить больше диагностических процедур, выполнять больше операций, назначать больше дорогих лекарств. Ежегодно по миру хирурги удаляют сотни тысяч здоровых органов: маток, молочных желез, простат и т.д. по ложному предположению о наличии новообразований. В России операцию кесарева сечения делают сейчас почти каждой четвертой-пятой роженице, тогда как прежде это было редкостью.

Свободный выбор врача

Декларируемый свободный выбор врача - это демагогическая фраза, за которой не стоит механизм ее реализации. Чтобы грамотно выбрать врача или лечебное учреждение, больной должен знать все их достоинства и недостатки. Такой возможностью он не располагает из-за отсутствия механизма сбора полноценной информации. Это как если предложить авиапассажирам свободно выбирать пилота самолета по критериям хорошего голоса и нарядной формы. В результате обходительный дилетант от медицины будет считаться хорошим врачом, а грубоватый человек, но великолепный профессионал - плохим. Ошибки выбора распространяются и на предпочтение дорогих медицинских учреждений, ибо более дорогое обслуживание не обязательно оказывается качественнее. Даже учет осложнений в больницах не служит универсальным критерием эффективности их деятельности. Если учреждение принимает больше тяжелых больных, там чаще случаются осложнения и смертельные исходы. Поэтому в погоне за денежной прибылью стационары перестанут брать сложных пациентов.

Положительно, отрицательно...

Какая модель предпочтительнее для населения России, если у каждой есть достоинства и недостатки? Основные преимущества страхового здравоохранения - более высокая техническая оснащенность и большая ответственность врача перед пациентом. К недостаткам относится меньшая справедливость распределения услуг, дегуманизация отношений врача и пациента, выраженная бюрократизация и коррупционность системы, высокая финансовая затратность, низкий уровень профессиональной солидарности, заинтересованность в увеличении числа платежеспособных пациентов и смещение акцента с укрепления здоровья и профилактики заболеваний на лечебную деятельность.

Преимуществом бюджетного здравоохранения является доступность лечебной помощи всему населению, справедливость в распределении ресурсов, равные возможности укрепления здоровья, широкие административные полномочия для массовой профилактической работы, профессиональная солидарность на бескорыстной основе. Отрицательными чертами выступают меньшая ответственность перед пациентом, недостаточный уровень финансирования и технической оснащенности, менее качественное обслуживание, большая инертность к восприятию инноваций.

Исходя из анализа плюсов и минусов, учитывая ментальность российского населения и врачей, оптимальным для России представляется объединение преимуществ обеих моделей и минимизация их отрицательных свойств на базе бюджетного здравоохранения. Такое решение соответствует положениям российской Конституции о бесплатности медицинской помощи.

Если государство нуждается в здравоохранении, оно должно за него платить, как платит за содержание армии, полиции, суда, пожарной охраны и др. Величина оплаты определяется тем качеством, которое необходимо обществу. И не в виде нацпроектов, а как фиксированная расходная часть бюджета, с обоснованием технологии расчета применительно к требуемому качеству.

Заработная плата врачей и среднего медицинского персонала должна быть привязана по паритету покупательской способности к оплате аналогичного труда в странах Европейского сообщества. Как минимум на переходном этапе оклад врача следует определить в размере трехкратной величины от средней зарплаты по стране, оклад фельдшера - 70%, медицинских сестер - 50%, санитарок - 40% врачебной ставки.

Выделяемые государством средства следует направлять не в ФОМС, а непосредственно в здравоохранение. Объем гарантируемых населению медицинских услуг должен разрабатываться Академией медицинских наук. В таких условиях заниматься частной практикой будут не более 5% общей численности врачей.

Вместо лицензирования, оказавшегося не способным влиять на уровень квалификации специалистов и медицинских учреждений, потребуется ввести нормативы. Точность их соблюдения будет обеспечиваться системой текущего наблюдения, в том числе по оценкам пациентов, и периодических проверок. За нарушение нормативов руководители несут материальную и административную ответственность.

Совершенствованию качества обучения студентов и последипломной подготовки врачей будет способствовать применение к вузам и учреждениям последипломного образования штрафных санкций за грубые ошибки своих выпускников.

Профессионализм деятельности врачей наиболее действенно контролируется с помощью производственных совещаний. Разбор ошибок в присутствии коллег является более суровой мерой наказания, чем формальные проверки со стороны страховых компаний. Спорные вопросы выносятся на рассмотрение Национальной врачебной ассоциации.

Критерием эффективности деятельности здравоохранения должно стать соответствие получаемых результатов передовым достижениям медицины, с учетом конкретного оснащения и финансирования.

Игорь ГУНДАРОВ,
заведующий лабораторией
НИИ общественного здоровья
и управления здравоохранением
Первого МГМУ им. И.М.Сеченова,
доктор медицинских наук.