По данным Минздрава РФ на конец 2017 года в субъектах РФ на принципах ГЧП в здравоохранении реализуется/планируется к реализации 118 проектов, в отношении 3 федеральных проектов Правительством РФ уже приняты решения об их реализации. Количество таких проектов с каждым годом увеличивается, повышается и качество их проработки. О сложностях, возможностях и перспективах государственно-частного партнерства в здравоохранении разбираемся в материале.
ГЧП в здравоохранении: модели взаимодействия и примеры реализации
В настоящий момент можно говорить о нескольких формах ГЧП в частном здравоохранении.
- инвестиционные соглашения, договоры аренды на инвестиционных условиях
- проекты, реализуемые путем заключения соглашения о государственно-частном партнерстве или концессионного соглашения
- оказание услуг частным клиниками в рамках действия системы обязательного медицинского страхования (ОМС).
Говоря о примерах успешной реализации подобных проектов, я не могу не упомянуть проект по созданию и эксплуатации многофункционального госпиталя в Самаре, который на Российской неделе здравоохранения 2017 получил звание «Лучшего инфраструктурного проекта на принципах государственно-частного партнерства в здравоохранении». Этот проект призван обеспечить потребность региона в медицинской перинатальной помощи. Размер инвестиций в создание госпиталя оценивается в 3500 млн. рублей.
ГЧП в сфере здравоохранения: показатели привлекательности медицинского бизнеса
Потребность в создании объектов здравоохранения оценивается публичным партнером, исходя из нужд конкретного региона. В случае принятия решения о необходимости реализации проекта на основе ГЧП в здравоохранении регионом осуществляется подготовка конкурса на право заключения соглашения. В таком конкурсе могут участвовать все инвесторы, отвечающие требованиям, установленным в конкурсной документации. По итогам оценки конкурсных предложений регион выбирает инвестора, предоставившего лучшее конкурсное предложение (обычно решающим фактором для определения победителя выступают цена и наличие релевантного опыта у инвестора).
Также необходимо отметить, что инвестор может сам предложить публичному партнеру заключить соглашение путем подачи частной инициативы. В этом случае регион также оценивает проект на предмет потребности субъекта в его реализации, возможность заключения соглашения на предложенных инвестором условиях, и выносит соответствующие решение. Затем представленное инвестором соглашение публикуется на специализированном сайте для проведения торгов, где каждый инвестор может выразить свою готовность участвовать в конкурсе в рамках ГЧП в здравоохранении. Следует особо обратить внимание на то, что при заключении таких соглашений должны быть соблюдены конкурсные процедуры.
ВАЖНО!
Основой взаимовыгодного сотрудничества сторон в проектах государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения является детальная проработка рисков, которые могут возникнуть при реализации проекта. Когда риски распределены правильно, то есть риск возложен на ту сторону, которой легче справиться с последствиями его наступления, или эта сторона обладает достаточным количеством ресурсов, чтобы его минимизировать, тогда можно говорить о том, что проект будет эффективен для обеих сторон.
Выгода публичного партнера при реализации проектов на основе государственно-частного партнерства в здравоохранении выражается в том, что в условиях отсутствия финансовой возможности удовлетворить потребности населения в том или ином объекте здравоохранения публичный партнер может привлечь частного инвестора, который на этапе создания объекта готов вложить собственные средства. Кроме этого, качество предоставляемых услуг значительно повышается за счет использования более качественного оборудования.
ОМС и ВМП как варианты государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения
Государственно-частное партнерство может рассматриваться как в широком, так и в узком значениях. В широком – это любое сотрудничество публичной и частной сферы, направленное на достижение совместной общественно полезной цели. Узкое же значение закреплено федеральным законодательством (федеральными законами о государственно-частном партнерстве и о концессионных соглашениях) и заключается в совместной реализации инвестиционного проекта, в рамках которого между сторонами распределяются финансовые, строительные и эксплуатационные обязательства и риски.
Оказание частными клиниками услуг в рамках ОМС и ВМП не является в чистом виде государственно-частным партнерством в здравоохранении и может считаться таковым только в широком смысле. Как правило, такое взаимодействие осуществляется в рамках программ государственных гарантий бесплатного оказания населению медицинской помощи.
При этом примером государственно-частного партнерства, как то установлено законодателем, будет являться строительство поликлиники, больницы или медицинского центра в рамках отдельного соглашения, предусматривающего порядок финансирования, строительства, а также достижения окупаемости средств инвестора.
Как повысить эффективность реализации ГЧП-проектов в сфере здравоохранения
В настоящий момент на практике возникает проблема, связанная со структурой тарифа ОМС, которая не дает возможность направлять средства, полученные от оказания услуг по ОМС, на покрытие капитальных затрат инвестора.
В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании» от 29.11.2010 № 326-ФЗ структура тарифа ОМС устанавливается указанным законом. Так, в структуру тарифа на оплату медицинской помощи включаются так называемые операционные расходы, а именно: расходы на заработную плату, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, медицинского инструментария, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу, иные расходы. Из этого следует, что денежные средства, поступившие в рамках ОМС, могут направляться лишь на те расходы, которые закреплены в самом тарифе ОМС. При этом инвестиционная составляющая тарифом ОМС не предусмотрена, что не позволяет направлять полученные средства на возмещение капитальных затрат в рамках государственно-частного партнерства в здравоохранении.
Таким образом, бизнес заинтересован в том, чтобы структура тарифа ОМС была пересмотрена на законодательном уровне, что способствовало бы минимизации риска окупаемости проекта и повысило привлекательность сферы здравоохранения для потенциальных инвесторов. В сложившейся ситуации оказание платных услуг является необходимым условием окупаемости проекта.
Однако стоит отметить, что зачастую даже оказание платных услуг не может обеспечить инвестору окупаемость проекта на достаточном уровне.
Вместе с тем соглашением о государственно-частном партнерстве или концессионным соглашением в здравоохранении может быть предусмотрено обязательство публичной стороны профинансировать часть расходов на создание объекта, а также может быть установлена гарантия минимальной доходности инвестора, которая позволит инвестору, в случае недостижения минимального уровня доходности, компенсировать свои расходы за осчет средств соответствующего бюджета.
Возможность применения указанных механизмов в проектах ГЧП в сфере здравоохранения свидетельствует в целом о потенциальной инвестиционной привлекательности таких проектов, однако необходимо понимать, что проблема тарифного регулирования ОМС при этом не исчезает.
Организация эффективной системы управления и финансирования здравоохранения является актуальной проблемой для большинства стран мира. В рамках рыночной модели здравоохранения, на которую ориентируются в большинстве развитых стран, одним из ключевых направлений повышения эффективности функционирования всей национальной здравоохранения считается интеграция возможностей государственного и частного сектора. В этой связи получают широкое развитие формы взаимодействия государства и бизнеса в сфере здравоохранения в рамках реализации проектов государственно-частного партнерства.
Основная цель ГЧП в здравоохранении заключается в объединении возможностей, ресурсов и квалификации партнеров для того, чтобы в качестве результата такого сотрудничества, достигать наилучших финансовых и материальных результатов с максимальной обоюдной выгодой.
Анализ зарубежного опыта показывает, что сфера применения проектов ГЧП в здравоохранении может быть достаточно широкой. Это могут быть и проектирование, строительство, эксплуатация и управление инфраструктурой медицинских учреждений; и предоставление медицинских услуг; и внедрение новой медицинской техники, инструментов и оборудования.
Изучение мировой практики реализации проектов ГЧП позволяет сделать вывод об уникальности процесса их применения, что обусловлено особенностями построения модели финансирования и организации системы здравоохранения, тенденций экономического развития страны, уровня децентрализации и автономии управления медицинскими учреждениями.
Тем не менее, сам факт возможности реализации ГЧП в здравоохранении уже весьма показателен и может быть использован для разработки в России.
Особую актуальность данные вопросы приобретают в современных экономических условиях. В настоящее время прогнозируется значительное сокращение бюджетных расходов на здравоохранение.
Наша страна развивается в условиях секторальных санкций, вызвавших сжатие рынка капитала и снижение инвестиционной привлекательности страны, а также значительного понижения цен на нефть, приведших к падению ВВП и сокращению доходной части бюджета.
Все эти факторы уже сейчас заставляют экономику сужаться, а государство и граждан - экономить на своих расходах, в т.ч. и здравоохранении.
В таких условиях вопросы развития ГЧП в отрасли здравоохранения становятся особенно актуальными. Следует отметить, что положения о развитии ГЧП в здравоохранении отражены в ряде стратегических документов этой отрасли. Так, в проекте долгосрочной стратегии развития здравоохранения до 2030 г. планируется развитие находящейся в федеральной собственности инфраструктуры здравоохранения, привлекая внебюджетные источники финансирования. Кроме того, государство хочет максимально передать хозяйственные функции частному бизнесу, а за собой оставив только функцию контроля. Взамен инвесторам будет обеспечена окупаемость их проектов приусловии сохранения социальных обязательств государства в части оказания гражданам медицинской помощи.
В Министерстве здравоохранения уже создан координационный совет по ГЧП, который должен разработать предполагаемый пакет заказов для бизнес-сообщества, описать типовые проекты, помочь инвесторам при взаимодействии с регинальными властями создать благоприятные условия для участия бизнеса.
В качестве основных сфер, в которых в перспективе может развиваться ГЧП в здравоохранении, государственная власть рассматривает прежде всего первичное звено оказания медицинской помощи, а также высокотехнологичную медицинскую помощь. Первичное звено не требует больших затрат, и ожидается, что уже в ближайшее время до 15 % учреждений, оказывающих медпомощь по программе ОМС, будут частными. В регионах наблюдается дефицит многих видов высокотехнологичной медицинской помощи, например, центров гемодиализа, лучевой терапии, онкологии, централизованных лабораторий для дорогостоящих исследований, так что развитие именно этих направлений хотят поручить частному бизнесу.
Более широкому применению ГЧП в российском здравоохранении будет способствовать и тот факт, что в 2015 г. был принят федеральный закон «О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» № 224-ФЗ от 13.07.2015 г., который определяет основы правового регулирования отношений, возникающих в связи с подготовкой проекта государственно-частного партнерства.
До принятия данного закона в рамках законодательства нашей страны отсутствовало даже нормативное определение понятия государственно-частного партнерства, нормативному регулированию были подвержены только некоторые формы ГЧП (концессии).
Поэтому в условиях совершенствования нормативной базы в этой сфере можно ожидать активизирование применения механизмов ГЧП в практике здравоохранения.
По данным Центра развития государственно-частного партнерства в РФ партнерство в сфере здравоохранения представлено, как правило, лишь инвестиционными договорами на строительство, реконструкцию или модернизацию точечных социально-значимых объектов. По формам, содержанию, структуре договоров, механизмам гарантий со стороны государства, методам регулирования государственно-частного партнерства в здравоохранении мало, чем отличается от аналогичных договоров в других отраслях.
В Приложении 1 представлены данные о проектах ГЧП в здравоохранении в РФ по данным на 2015 г.
Из данных таблицы в Приложении видно, что лидером по количество реализуемых проектов ГЧП в здравоохранении и объёму привлекаемых на эти цели инвестиций является республика Татарстан.
Рассмотрим один из первых проектов ГЧП в сфере здравоохранения, стартовавших в Татарстане, - концессия в отношении Центра планирования семьи и репродукции г. Казань. Основными причинами разработка данного проекта стал резкий рост распространения случаев бесплодия в республике. Для решения этой проблемы были внесены изменения в республиканскую программу гарантий оказания медицинской помощи: были приняты решения о включении процедур экстракорпорального оплодотворения (далее ЭКО) в государственное задание по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи и о компенсации стоимости лечения методом ЭКО.
На базе одной из клинических больниц г. Казань еще в 90-е г. был создан центр планирования семьи и репродукции, который стал оказывать услуги по экстракорпоральному оплодотворению и участвовать в выполнении государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи в республике Татарстан.
Однако осуществление процедур ЭКО потребовало реконструкции и оснащения центра современным медицинским оборудованием, но бюджетом республики средства на данные цели не были предусмотрены. В тоже время задачи, выполняемые центром планирования семьи и репродукции, в условиях негативных тенденций демографической ситуации в республике Татарстан имели большое социальное значение. Для населения проблема недостаточной мощности центра проявлялась в ограничении доступности медицинской помощи.
В связи с этим был республиканским министерством здравоохранения был разработан проект ГЧП в рамках концессионного соглашения в отношении центра планирования семьи и репродукции.
Длительная подготовка проекта была обусловлена тем фактом, что данный проект ГЧП стал первым в России концессионным соглашением в отношении действующего объекта здравоохранения. Решение о передаче центра в концессию было принято еще в 2009 году, а концессионное соглашение было заключено лишь в 2011 г. Действующий Федеральный закон от 21.07.2005 N 115-ФЗ "О концессионных соглашениях"., обязывающий концессионера не только построить или реконструировать объект, но и оказывать соответствующие услуги, обусловил форму и механизмы реализации проекта Титова А.И. Реализация проектов ГЧП в России [Электронный ресурс] // Науковедение: электронный журнал [Офиц.сайт]. 2015. № 4. URL: http://nauka-rastudent.ru/16/2539/.
В соответствии с этим условием конкурсная документация содержала требования как к реконструкции центра, так и к будущей деятельности компании (сохранение бесплатной медицинской помощи в объёме не менее чем до передачи объекта на концессию, сроки выхода на запланированные объёмы медицинской помощи и т.д.)
В ходе проведения конкурса была подана единственная заявка от ООО «Ава - Петер», данная компания и была объявлена его победителем. Следует отметить, что ООО «Ава-Петер» уже на протяжении определенного времени присутствовала на рынке медицинских услуг республики Татарстан в качестве основного участника проекта по созданию современного многопрофильного медицинского центра (ООО «Ава-Казань»).
Концедентом в рамках проекта ГЧП выступало министерство земельных и имущественных отношений Республики Татарстан, заказчиком услуг - министерство здравоохранения Республики Татарстан. Концессионным соглашением были установлены требования к проектированию и реконструкции объекта соглашения с описанием полного комплекса работ и необходимого дооборудования центра. Общий объем инвестиций составил порядка 49.4 млн рублей, доходы, полученные концессионером в ходе реализации соглашения, являются его собственностью.
Срок действия соглашения - 10 лет. Также концессионное соглашение содержало требования к ежегодным объемам медицинской помощи, поскольку при формировании государственного заказа на услуги центра основным принципом было не допустить сокращения объемов бесплатной медицинской помощи населению.
Реконструкция центра была проведена в полном объеме и вктючала в себя капитальный ремонт помещений (системы вентиляции, горячего водоснабжения, перестройка лаборатории ЭКО и операционных с учетом принципа «чистых помещений», компьютеризация кабинетов и т.д.) и полное переоснащение медицинским оборудованием.
С финансовой точки зрения успех проекта связан с продуманной схемой обеспечения окупаемости благодаря величине тарифа ОМС, предусмотренному соглашением - тариф был более высокий, чем в среднем по республике, но ниже коммерческой цены, а также значительному объему коммерческих услуг. Поскольку ООО «Ава-Петер» - единственный исполнитель государственного заказа по ЭКО в республике Татарстан, после включения ЭКО в программу ОМС тариф на данную процедуру по-прежнему носит индивидуальный характер.
Предполагалось, что инвестиции частного партнёра окупятся в течение семи лет, но по данным на 2014 год ожидается, что инвестиции окупятся уже через 2-2,5 года, т.е. всего за 5-5,5 лет благодаря увеличению государственного заказа По материалам сайта клиники «Ава-Петер». [Электронный ресурс] // http://www.avapeter.ru/offices/kazan/..
Реконструкция Центра значительно увеличила доступность процедуры искусственного оплодотворения методом ЭКО для населения республики, за годы введения в эксплуатацию центра планирования семьи и репродукции удалось значительно увеличить количество процедур ЭКО (так, в 2014 г. было проведено 697 операций, а за период 2008-2011 г. - только 650). То есть в годовом выражении количество операций увеличилось в 3 раза Там же..
Помимо данного проекта ГЧП успешно реализованы такие проекты в сфере здравоохранения как передача в концессию здания роддома в г. Новосибирск, где за счет средств частного партнера была проведена реконструкция и реставрация объекта, получена возможность возобновить предоставление населению высокотехнологичной медицинской помощи по искусственному оплодотворению методом ЭКО; передача в концессию городской клинической больницы№63 г. Москвы (Европейский медицинский центр).
На современном этапе также реализуется ряд проектов ГЧП, однако в своём большинстве это проекты по проектированию и строительству объектов здравоохранения, то есть проектов по модели проектирование + строительство + оказание медицинских услуг в российской практике не так и много.
Есть вероятность того, что ситуация может несколько измениться в лучшую сторону с вступлением в силу федерального закона о ГЧП № 224-ФЗ, поскольку он нормативно закрепляет различные формы партнерства, а не только концессии. В рамках ГЧП государство получает право установления объема и качества медицинских услуг, сохраняя за собой право собственности на объект. Частный партнер получает право на доход в виде платы за оказание услуг, а также и свою долю рисков управления проектом. Кроме того, станет возможна реализация такой схемы, при которой инвестор сможет брать в аренду и управление уже готовые объекты с обязательством по их дооборудованию и использованию.
В зарубежной практике ГЧП широко распространены контракты, в рамках которых частные инвесторы привлекаются к выполнению услуг. Частному партнеру поручается за счет собственных ресурсов - временных, кадровых, финансовых проводить услуги, за которые отвечает государство, за это частный партнер получает определенные преференции, которые дают несомненные конкурентные преимущества на рынке. Контрактная форма позволяет формулировать ГЧП довольно широко, привлекать бизнес к выполнению социально значимых функций.
Среди отраслевых направлений, привлекательных в сфере здравоохранения для реализации ГЧП в нашей стране, можно выделить создание мобильных медицинских центров для отдаленных населенных пунктов, диспансеризацию по договорам с государственными клиниками, массовое тестирование на онкологию, лабораторные услуги и др.
Еще одной важной особенностью развития ГЧП в российском здравоохранении, на наш взгляд, будет являться процесс кластеризации и укрупнение медицинских учреждений. Такие объекты будут объединять в себе клинические исследования, диагностику, амбулаторно-поликлиническое направление, восстановительное лечение, профилактику, медицинскую логистику, образование и повышение квалификации для медиков. Оказание помощи будет осуществляться по широкому кругу нозологий для всех групп пациентов.
Механизмы ГЧП в здравоохранении зарекомендовали себя во многих странах мира. В России на протяжении длительного времени, с момента появления ГЧП в российской практике одним из основных препятствий к развитию ГЧП было отсутствие нормативно закрепленных форм ГЧП кроме концессий, которые не всегда могли быть применимы в здравоохранении. Кроме того, имеются определенные трудности с инициированием и мотивированием частного бизнеса к участию в проектах, с окупаемостью которых могут возникнуть проблемы.
Для развития форм ГЧП в здравоохранении важно представлять, кто может выступать в качестве инвестора. Как правило, большим потенциалом для участия в партнерстве обладают финансово-промышленные группы, в составе которых есть действующее медицинское направление, зарекомендовавшее себя на рынке. У таких потенциальных партнеров есть несколько преимуществ:
- - медицинское прошлое и настоящее и желание развиваться в этом направлении;
- - финансовый институт и прочие активы, способные как сгенерировать финансовую основу проекта, так и получить некий синергетический эффект от взаимодействия;
- - репутация, которая в первую очередь будет заботить публичного партнера. Именно отсутствие репутации сейчас будет для многих потенциальных инвесторов препятствием в осуществлении проектов государственно-частного партнерства Галастян Г.С. О перспективной модели государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения с привлечением управляющих компаний // Проблемы современной экономике. 2014. № 3. С. 45-52..
Вполне возможен вариант ГЧП с участием иностранного капитала, однако в существующих экономических и политических условиях такой вариант в нашей стране маловероятен.
Теоретически, ГЧП предоставляет преимущества и выгоды всем участникам партнерства и государству, и бизнесу, и обществу - одному из главных потребителей «продукта» партнерства:
- 1. Государство избавляется от бремени инвестиционных и эксплуатационных расходов плюс сохраняет объемы социального контракта с населением.
- 2. Бизнес, снижая предпринимательский риск, получает гарантированный поток клиентов на свои услуги с возможностью развития и коммерциализации новых мощностей. Под бизнесом можно понимать не только медицинского оператора, но также и финансовые институты, девелоперов, поставщиков оборудования и материалов.
- 3. Общество получает выше качеством медицинские услуги при сохранении физических объемов.
Эти преимущества очевидны, однако для развития ГЧП в здравоохранении в нашей стране необходимо проработать большое количество вопросов. Среди важнейших - оценка эффективности данных проектов. При принятии решения о реализации ГЧП необходимо осуществить расчет общих расходов и доходов государства за весь период жизненного цикла проекта, ограничить максимально допустимый объем ежегодных выплат по проектам ГЧП, разработать независимую от бюджетного процесса процедуру проверки целесообразности расходования бюджетных ресурсов в проектах ГЧП. Для прозрачности функционирования проектов в бюджетных документах и отчетах необходимо будет раскрывать информацию о будущих платежах и поступлениях государства, связанных с предоставлением услуг в рамках соглашений ГЧП; суммы и условия финансирования и другой поддержки ГЧП; объемы государственных гарантий по проектам ГЧП и т.д.
Подводя итоги, следует отметить, что государственно-частное партнерство может стать важнейшей составляющей функционирования системы здравоохранения в нашей стране и в ближайшей перспективе - одним из механизмов реформирования отечественного здравоохранения. В виду особой актуальности данной формы взаимодействия государства и бизнеса необходимо сформировать полноценное партнерство государства и бизнеса как эффективный механизм интеграции государственных и частных ресурсов и их источников.
На современном этапе ГЧП является важнейшим условием эффективного развития и функционирования рыночной экономики, что подтверждено опытом как развитых, так и развивающихся стран, активно использующих механизмы ГЧП. ГЧП позволяет интегрировать бизнес-модели в государственную сферу, а также предложить решение наиболее острых проблем государственной политики.
Интерес к ГЧП, наблюдаемый в большинстве стран мира, во многом обусловлен необходимостью осуществления долгосрочных инвестиционных проектов в различных общественно-экономических сферах, требующих больших затрат бюджетных средств. Одной из таких сфер традиционно является здравоохранение. В мире существует достаточно обширная практика применения ГЧП в здравоохранении, которую обобщив можно свести к 3-м основным формам: ГЧП только в рамках строительства больничной инфраструктуры; ГЧП в рамках строительства и технического обслуживания объекта, а также оказание сопутствующих услуг (например, по уборке территории и помещений); ГЧП, включающее все элементы первых двух.
В нашей стране, несмотря на не такой длительный по времени опыт применения ГЧП как, например, в странах ЕС, США и др., все же сформировалась определенная база ГЧП, в том числе и в сфере здравоохранения. Одним из наиболее значимых и успешных проектов ГЧП в нашей стране является концессия в отношении Центра планирования семьи и репродукции г. Казань. Также на современном этапе реализуются и другие проекты ГЧП в здравоохранении, поэтому можно предположить, что при наличии более благоприятных условий, какими стало принятие специального нормативного акта в данной сфере, ГЧП должно получить еще большее развитие.
В Торгово-промышленной палате Российской Федерации прошло заседание Подкомитета по международному сотрудничеству в сфере модернизации и инновациям в здравоохранении и фармацевтической индустрии Комитета ТПП РФ по содействию модернизации и технологическому развитию экономики России и Комитета ТПП РФ по государственно-частному партнерству на тему «Государственно-частное партнерство в здравоохранении».
В нем приняли участие председатель Комитета ТПП РФ по содействию модернизации и технологическому развитию экономики России Екатерина Попова, председатель Подкомитета по международному сотрудничеству в сфере модернизации и инновациям в здравоохранении и фармацевтической индустрии Иван Бланарик, советник министра здравоохранения РФ Игорь Ланской, заместитель министра здравоохранения Московской области Константин Герцев и другие.
Открыла и вела заседание Екатерина Попова. Она рассказала о положении дел с государственно-частным партнерством в мире и в России. В западных странах за 10 лет ГЧП получило широкое распространение, имеет множество форм и направлений. Проекты с участием частного капитала осуществляются в сферах инфраструктуры, транспорта, строительства жилья и т.д.
В России ГЧП пока распространено в основном в строительстве дорог, и форм взаимодействия власти и бизнеса в этом плане пока немного. В связи с этим готовится несколько рамочных законов, касающихся ГЧП. Что касается медицины, то, по словам Екатерины Поповой, на модернизацию системы здравоохранения необходимы инвестиции в размере 2,2 трлн. рублей, одних только региональных больниц требуется построить более 500, только силами государства на это ушло бы 80-100 лет. В данное время существует лишь одна форма ГЧП в здравоохранении - BOT(Built-Own-Transfer), при этом отмечается отсутствие гибкости федерального закона и типового концессионного соглашения. Были отмечены императивных характер типовых концессионных соглашений и невозможность реализации схемы ГЧП, в рамках которой инвестор бы брал в аренду и управление уже готовые объекты с обязательством по их дооборудованию и использованию.
Игорь Ланской сообщил, что в период 2005-2013 гг. министерство выделило на модернизацию здравоохранения 1 трлн. 632 млрд. рублей. Тем не менее, до сих пор более трети фонда нуждается в обновлении, при этом, главным вопросом, стоящим перед государством, остается обеспечение права потребителя на выбор медицинских услуг. Кризис ударил по социальным программам государства, лимиты госфинансирования исчерпаны, и власти необходимы частные партнеры.
По направлению ГЧП министерство занимается сбором позитивного опыта и предложений, выработанных в регионах. Игорь Ланской выделил Брянскую, Челябинскую области, Чувашию. Государственно-частное партнерство уже сегодня начинает развиваться по таким направлениям, как МРТ, гемодиализ, стоматология. Среди перспективных направлений Игорь Ланской назвал создание мобильных медицинских центров для отдаленных населенных пунктов, диспансеризацию по договорам с государственными клиниками, массовое тестирование на онкологию.
Важным элементом сотрудничества министерство считает подготовку и переподготовку профессиональных кадров, повышение квалификации, а главным вызовом сегодня является внедрение системы непрерывного обучения по механизму ГЧП.
Исполнительный директор Центра развития государственно-частного партнерства Олег Шагако выступил с докладом, посвященным опыту и основным проблемам реализации проектов ГЧП в здравоохранении в России, и привел статистику по концессионным соглашениям и соглашениям ГЧП. В настоящее время в регионах реализуется 23 проекта, из них 18 - на основании концессионных соглашений. Среди лидеров - Татарстан и Новосибирск, где реализуется по 3 таких проекта, уже построен медицинский центр с использованием механизма ГЧП. Также Олег Шагако рассказал о сравнительных преимуществах различных форм ГЧП.
Директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович назвала основные проблемы, которые, по ее мнению, возникнут при развитии института ГЧП в здравоохранении - отсутствие контроля за эффективностью проектов, недостаточная мотивация частных инвесторов. Кроме того, при глубоких формах взаимодействия могут возникать проблемы с окупаемостью проектов в случае, если они окажутся недостаточно популярными у потребителей. Совместное владение объектами, по мнению Ларисы Попович, возможно, вообще не подойдет для ГЧП в здравоохранении. Выходом может стать такая форма, как менеджерские контракты.
Также выступил ряд других докладчиков и экспертов, осветившие вопросы совершенствования законодательства в сфере государственно-частного партнерства, применения схем ГЧП за рубежом, сотрудничества бизнеса с научным медицинским сообществом.
По итогам мероприятия была принята Резолюция, в которой эксперты собрали предложения по использованию механизмов ГЧП в целях привлечения инвестиций в отрасль, совершенствования законодательства и внедрения передовых медицинских технологий.
Государство должно стремиться к снижению влияния частного капитала на сферу медицинской помощи, потому что бизнес на болезнях людей недопустим
Елена Зинченко
После распада СССР в России был запущен маховик либеральных реформ, призванных перевести всю сферу жизнедеятельности, включая социальный сектор, на рыночные рельсы. Руководствуясь при этом известным принципом lassair fair , который был поднят на щит пресловутой «гайдаровской» командой. В частности, были приложены огромные усилия к развитию частного сектора в здравоохранении, и проделано это было с ориентацией на западный опыт. Прежде всего, на американский.
Между тем, к началу «рыночных» реформ в нашей стране имелась собственная система здравоохранения. Связанная с именем академика Николая Александровича Семашко, она являлась органичной, исторически сложившейся, традиционной русско-советской и, что особенно важно, бесплатной, о чем на самом деле мечтала бы любая страна мира, включая многих представителей Запада. Именно поэтому модель коммерческой медицины для России является чужеродной, разумеется, с соответствующим отношением к ней большинства сограждан и прежде всего самих врачей.
Но большинству государств создание такой системы остается не по силам, и потому они ищут способ решения данной проблемы в интеграции с частным бизнесом. А для нас подобное частно-государственное сотрудничество всегда, в том числе сегодня, означало и означает шаг назад. И ведет к разрушению собственной, доказавшей всему миру свою эффективность, системы здравоохранения. Да и ситуация, при которой само государство помогает строить альтернативную самому себе, квазигосударственную конкурирующую систему, выглядит до предела абсурдной.
Попытка создать рынок в общественных сферах для государства, как представляется, априори не имеет смысла, поскольку рынок не может регулировать социальные функции. Точнее, может, но делает это в интересах не социальной эффективности и народного здоровья, а превращает все в бизнес, ставя во главу угла извлечение прибыли. Яркий пример - США. При высоком уровне развития капитализма, и, следовательно, хорошо работающей «невидимой руке рынка», после знаменитых реформ Барака Обамы, вокруг которых было сломано столько копий, по оценке Майкла Мура, автора нашумевшего фильма «Здравозахоронение», около 40 млн человек оказались не в состоянии получать квалифицированную медицинскую помощь.
Предполагается, что государство руководствуется интересами общества. А частный бизнес, как мы уже установили, озабочен другой целью - максимизации прибыли. Возникает ключевое противоречие интересов, которое при капитализме всегда будет разрешаться в пользу частного капитала. Ибо капиталистическое государство в «чистом» виде, каким бы «социальным» оно себя ни провозглашало, всегда останется на ментально чуждых нашей стране позициях «священности и неприкосновенности» частной собственности. Когда банальный инструмент извлечения прибыли возводится в ранг некоего метафизического «высшего смысла». Квазивысшего, разумеется, и не подлинного смысла, а его симулякра.
Именно это и происходит сегодня в России. Но как происходит?
Здесь нужен краткий экскурс в события недавних лет и особенно последнего года, на который пришлось воссоединение с Родиной Крыма. С началом новой холодной войны страна совершила крутой разворот, двинувшись прочь от прежнего курса на слепое копирование западных моделей и схем. Но далеко не всеми это было осознанно и осмысленно, и имеет место когнитивный диссонанс в форме риторического вопроса: «Так куда мы теперь идем?»; ответ на него может быть только идеологическим, но идеология остается под запретом и торжествует абстрактный идеологический «плюрализм».
Кроме того, далеко не все с этим разворотом согласны, и многие хотят вернуться в прежнее русло, пусть и ценой сдачи всего завоеванного.
Имеется и еще один срез этой проблемы. Если на федеральном уровне вопрос поддержания социальной справедливости хотя бы ставится - президент постоянно требует этого от правительства, жестко критикуя либералов за нежелание ему следовать, то в регионах, как говорится, еще «конь не валялся». Потому, что в центре - борьба, и до мест доходят различные, порой противоположные управляющие импульсы. Велика и сила инерции.
Не является исключением и Москва, где у власти, по сути, оказалась если и не «либерально-гайдаровская» команда в чистом ее виде, то по крайней мере адепты этой крайности, которые расставлены на ключевые посты. И от функционирования «окормляемых» этими постами ведомств напрямую зависит социальное самочувствие граждан. И именно в этом контексте и нужно рассматривать проблему государственно-частного партнерства (ГЧП).
В настоящее время в нашей стране действует закон о запрете приватизации социальных объектов. И до последнего времени по-прежнему много - тысячи - было тех, что до сих пор избежали приватизации и оставались государственными. Между тем, если брать здравоохранение, там это очень привлекательные объекты недвижимости, к тому же, с многомиллиардным финансовым оборотом.
Чиновники от рынка утверждают, что государству тяжело нести «бремя» такого количества социальных объектов. Предполагается, что панацей от всех кризисных тенденций в социальной сфере, как и в экономике в целом, и станет ГЧП, которое активно продвигают и популяризуют в информационном пространстве, навязывая представление о нем как о единственно возможной форме модернизации здравоохранения, сохраняющей шанс на развитие.
Что такое ГЧП?
На сегодня существует несколько близких друг другу определений, но до сих пор не принят федеральный закон, в котором это понятие получило бы четкое определение. Как считает Сергей Колесников - заместитель председателя Комитета Государственной думы по охране здоровья, ГЧП является «совокупностью форм долгосрочного взаимодействия государства и бизнеса для решения общественно значимых задач на взаимовыгодных условиях». В свою очередь, Владимир Варнавский, член Экспертного совета по ГЧП Министерства транспорта России и член рабочей группы Европейской экономической комиссии по ГЧП, дает несколько иное определение: «Государственно-частное партнёрство - это институциональный и организационный альянс между государством и бизнесом в целях реализации общественно значимых проектов и программ в широком спектре отраслей промышленности и НИОКР, вплоть до сферы услуг». Направлено оно, по его мнению, на «реформирование государственной собственности в целях ее более органичного включения в систему рыночных отношений» (Варнавский В.Г. Партнерство государства и частного сектора: формы, проекты, риски. ИМЭМО РАН. М, 2005. С. 5). И являет собой «альтернативу приватизации жизненно важных, имеющих стратегическое значение, объектов государственной собственности» (Он же. Государственно-частное партнерство в России: проблемы становления // Отечественные записки. М., 2004. №6. С. 172).
Существуют несколько форматов ГЧП - контракты, соглашения - лизинговые и о разделе продукции (СРП), особые экономические зоны, совместные предприятия (СП), концессии. В настоящее время в здравоохранении используются тип концессионных соглашений, при котором идет частичная передача правомочий собственности от государства частному бизнесу. А так же внедряется модель долевого участия частного капитала в государственном предприятии. Формой этого и выступают совместные предприятия.
В целом же ГЧП, по сути, - одна из форм приватизации, но особая, косвенная приватизация. Во главу угла поставлено наделение частных компаний правомочиями собственности, которые передаются им государством не в целом и не навсегда, а в рамках определенных проектов. И включают финансирование, проектирование, строительство, владение и эксплуатацию остающихся формально государственными предприятий и учреждений. В рамках ГЧП появляются и используются специфические отношения собственности, а также методы управления, кардинально отличающиеся от традиционных административных отношений. При этом принципиально важен комплекс вопросов, связанных с перераспределением правомочий, которые неизбежно возникают в процессе преобразования административных отношений между государством и бизнесом в некие «партнерские».
Почему ГЧП так усиленно продавливается, и по какой причине полигоном этого эксперимента в Москве избрана одна из наиболее чувствительных в социальном отношении сфер - здравоохранение?
Основные доводы, которые обычно приводятся в пользу модели ГЧП, это привлечение частного бизнеса как дополнительного источника инвестиций с более эффективной системой управления и оптимизированными расходами. Предполагается также, что частный сектор привлечет в сферу здравоохранения инновации. На круглом столе, который был проведен Комитетом по охране здоровья Госдумы еще в декабре 2008 года, отмечалось, что при ГЧП позволяет государству приобрести экономически эффективных партнеров, причем, этим «партнерам» приписывалась заинтересованность… в социальном результате. Говорилось и о мобилизации дополнительного источника инвестиций, а также о повышении мотивации «партнеров» к оптимизации расходов и появлению в связи с этим возможности «технологического прорыва» в медицинской сфере. Все это обсуждалось не только там, но и на самом высоком уровне, хотя обоснованность и даже адекватность подобной аргументации вызывает ряд вопросов.
Так, заместитель главы Минздрава России Сергей Краевой в рамках «Российской недели ГЧП» озвучил потребность в модернизации системы здравоохранения на уровне инвестиций чуть более 1 трлн рублей... Видимо, тем самым предполагалось, что инвестор осуществит реконструкцию и капитальный ремонт здания медицинского учреждения, а также оснастит его оборудованием. То есть внесет эту сумму за государство, с тем, чтобы затем «отбить» эти затраты в прибыли.
Это все так, но «гладко было на бумаге, да забыли про овраги…». За «сияющими» перспективами как-то на второй план ушло, что в этом «раю» значительная часть предоставляемых услуг станет платной, и только их остаток сохранится в бесплатной категории обслуживания по обязательному медицинскому страхованию (ОМС).
В так называемых «развитых» странах государство в условиях ГЧП оказывает существенное воздействие на деятельность хозяйствующего субъекта, утверждая и контролируя общие правила работы, тарифы, и другие нормативы. Отечественные сторонники ГЧП тоже обещают многое. В частности, что в ходе реализации этой модели будет обеспечен тот минимум социальных услуг, который у нас в стране гарантирован законодательно. И что ОМС в здравоохранении сохранится, вместе с бесплатной медицинской помощью. Заявляется, причем официально, что в больницах, работа которых будет организована по модели ГЧП, установят специальные нормы обязательного объема бюджетного обслуживания пациентов с полисами ОМС и на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). Этот норматив составит от 20% до 30% от общего объема предоставляемых медицинских услуг, начиная с шестого года эксплуатации комплекса.
Сразу появляется вопрос о том, куда девать оставшиеся группы населения, которые не попадают в этот процент. К тому же и фактор неизбежных злоупотреблений и махинаций - так называемую «поправку на коррупцию» - никто не отменял. И потому не будет преувеличением предположить, что при таком подходе, значительная, по-видимому преимущественная, часть населения окажется в ситуации, когда она не сможет получить бесплатную медицинскую помощь. И поделать с этим будет нельзя ничего.
Как справедливо утверждает президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский , участники ГЧП по действующей российской конституции не обязаны оказывать бесплатную помощь. Это обязанность только государственных и муниципальных учреждений. И означает это то, что при переходе медицинских учреждений из государственной и муниципальной собственности в такую частную, пусть и косвенно частную форму, как ГЧП, помощь начинает оказываться уже не бесплатно. Ведь в части 1-й 41-й статьи Основного Закона о ГЧП не говорится ни слова, а что прямо не запрещено, то, следовательно, хочешь - не хочешь, но разрешено! Я уж не говорю о 7-й статье основополагающего 1-го конституционного раздела, в 1-й части которого утверждается , что Российская Федерация - это «социальное государство, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека».
В чем здесь основная «фишка»? Лидер движения «Суть времени» Сергей Кургинян , раскрывая коллизию с этим фактическим отказом государства от собственной конституции и заложенных в нее прав граждан, отмечает, что с внедрением ГЧП медицинская помощь и здравоохранение в целом из конституционной ОБЯЗАННОСТИ государства превращается в некую УСЛУГУ. А услуга, в отличие от обязанности, оказывается строго на условиях того, кто ее оказывает. Хочет он делать это бесплатно - делает. А не хочет - извините, утром деньги - вечером стулья, вечером деньги - утром стулья. И далее смотри похождения и афоризмы знаменитого героя Ильфа и Петрова. А также отчаянный вопль его незадачливого «партнера» Кисы Воробьянинова - в конце этого «концерта».
Если мы такого исхода не хотим, то шутки придется отодвинуть в сторону. И без труда убедиться, что государство в этом случае просто отказывается от своих конституционных обязанностей, предлагая гражданам заняться своим спасением собственными силами, только и всего. Насколько это правомочно? Мне лично кажется, что в конечном счете потребуется получить определение Конституционного суда (КС), и самое время задуматься о том, чтобы соответствующие судебные решения всех необходимых инстанций состоялись, и КС в конце концов этой проблемой занялся.
Ведь в модели ГЧП слишком много неясностей и двусмысленностей. И, если говорить об обсуждаемой нами конституционно-правовой стороне вопроса, то представляется, что совместить в одной и той же организации платные услуги и бесплатную помощь невозможно. Для этого просто нет рычагов, за исключением пресловутого «ручного управления». Цель частного бизнеса состоит в извлечении максимальной прибыли, поэтому и возникают такие обоснованные сомнения в способности и готовности любого, подчеркиваю, любого бизнеса, если он только не находится под о-о-очень жестким прессингом государства, обеспечить себе в ущерб сохранение хотя бы небольшой доли обязательных бесплатных услуг. А так как смысл ГЧП состоит в том, что частный бизнес вкладывает инвестиции и управляет переданным ему имуществом, то он потом и получает оплату, главным образом, из платежей, осуществляемых пациентами и государством. Очевидно, что ради извлечения доходов и гражданам и плательщику, то есть самому государству, будут навязываться любые возможные дополнительные услуги. Помимо удара по карману жертв такой, с позволения сказать, «реформы», потери понесут и государственные и муниципальные бюджеты, и такие услуги обойдутся ростом общим расходов по статье «здравоохранение» в целом.
Примеров предостаточно. Скажем, концессия, в которой оказалась московская городская клиническая больница (ГКБ) №63. Анализ ее работы после введения ГЧП подтвердил первоначальные предположения о неизбежности уменьшения доступности медицинских услуг, ибо всего лишь 40% помощи оказывается в этом учреждении бесплатно (http://ligap.ru/articles/zayavlenia/za6/). А что делать оставшимися 60% больных, которые там получали бесплатную помощь? И ведь заметим, что ГКБ №63 была вовсе не бедная и не старая больница, притом незадолго до концессии ее отремонтировали. Естественно, за счет государства, которое и в этом конкретном, и, по-видимому, в любом другом аналогичном случае окажется в неблаговидной роли спонсора частных «партнеров», и спонсорство это будет процветать за наш с вами «налогоплательщицкий» счет, сочетаясь с ухудшением и удорожанием медицинского обслуживания. То есть платить нам с вами придется дважды - налогами и, отдельно, услугами.
Примером того, как ГЧП будет работать на практике, является деятельность столичного ЗАО «Медси». Создав в 2012 году совместное предприятие с государственным унитарным предприятием (ГУП) «Медицинский центр Управления делами мэра и Правительства Москвы», компания «Медси» получила от города три больницы, четыре поликлиники и три санатория, оцененные аудиторами в сумму свы-ше 6 млрд рублей (или 205 млн долларов). В обмен на оставленный государством себе блокирующий пакет размером в 25,02% объединенной компании.
Что из этого вышло? Сегодня простой человек не может даже подступиться туда с полисом ОМС. Вся пикантность ситуации в том, что установили это сами либералы. Эксперимент в нынешнем, 2015 году провели волонтеры из окружения Марии Гайдар, супер-либерального советника вице-мэра Москвы Леонида Печатникова, отвечающего за социальную сферу (http://top.rbc.ru/society/03/09/2013/874584.shtml). Суть эксперимента: некий волонтер попытался прикрепиться по ОМС, но ответом был отказ: в «Медси» « не оказывают услуги в рамках ОМС» (http://m-gaidar.livejournal.com/242475.html).
Что хочешь - то и делай! По Козьме Пруткову, «спасение утопающих - дело рук самих утопающих».
Очевидно, что в рамках ГЧП государство не сможет и уже не контролирует такие совместные предприятия. А это приводит к многочисленным отрицательным последствиям. Не только к фактической потере прав на бесплатную медицинскую помощь, но и к ухудшению качества этой помощи. Та же самая модель, что и в раскритикованной Владимиром Путиным на апрельской «прямой линии» системе выдачи аптеками льготных лекарств: по льготе - нет, за деньги - пожалуйста. Помощь нуждающимся, за которую государство уже заплатило из бюджета, нуждающимся гражданам аферисты от медицины по сути повторно продают, незаконно наживаясь на их болезнях. Это наглядный пример функционирования ГЧП. То же самое - и здесь.
Уже сейчас, после принятия в 2010 году 83-го Федерального закона с его поправками по децентрализации вертикали управления, федеральное министерство не может управлять региональными. Так как оно сможет повлиять на тысячи организаций с другой организационно-правовой формой собственности, которым нельзя приказать, а нужно каждый раз договариваться? Соответственно, очевидной становится невозможность соблюдения единых качественных стандартов лечения. Обоснованными сомнениями в честности инвестора-частника поделился и Максим Мищенко - зампред комиссии Общественной палаты России по контролю за реформой и модернизацией системы здравоохранения и демографии. «Во-первых, на входе неясен запрос — пациент не знает, как его лечить, и руки у врача полностью развязаны, - сетует он. - Во-вторых, в здоровье человека нет потолка, в него можно вкладывать бесконечное количество денег. Как известно, наш бизнес хочет зарабатывать много и быстро, и без строгого контроля риски государства велики» (http://expert.ru/2012/11/1/partnerstvo-bez-doveriya/).
Получается, что государство действует против своих учреждений, не только не улучшая их положение, но и значительно ухудшая его тем, что позволяет агрессивному частному хищнику занимать целые ниши сектора медицинских услуг, порождая зависимость государственного управления от частника. Понятно, что это ставит в очень сложное положение не только граждан-пациентов лечебных учреждений, но и само государство (http://ligap.ru/articles/zayavlenia/z14/).
Пример «Медси» наглядно демонстрирует, что проблемы при внедрении ГЧП в здравоохранении возникают просто автоматически. Компания не смогла привлечь желаемые иностранные инвестиции в модернизацию приобретенных объ-ектов. Ей пришлось тратить собственные средства. А в условиях начавшихся трудностей, компания вошла в ре-жим экономии и конфронтации с представителями госпартнера (http://vademec.ru/magazines/article51517.html). Отметим, что сохраняются высокие риски выбытия из проектов, а уж при любой кризисной ситуации, экономической или военной, ГЧП будет просто парализовано во всех субъектах лечебной и хозяйственной деятельности, которые к нему перейдут. Следовательно, обретение частным бизнесом активов и рычагов влияния в этой чувствительной сфере представляет собой опасность уже для государства и его интересов. Причем, в области национальной и военной безопасности.
По сути, с помощью партнерства с государством частный бизнес делает не что иное, как… кредитуется. Ограниченность возможностей любого бизнесмена по сравнению с государством по участию в развитии любой формы ГЧП очевидна. Инвестиции частников это по сути обычное кредитование, аналогичное ипотечному: длинные кредиты с небольшой процентной ставкой. Имеется способ привлечения частного капитала без перечисленных выше издержек. В ситуации, когда имеется надежный плательщик по кредиту, привлечь частные инвестиции не составляет труда. В российском здравоохранении самым надежным заемщиком является государство. Есть уже прецеденты, когда Федеральное государственное бюджетное учреждение (ФГБУ) само становилось частным партнером. Например, ФГБУ «По-ликлиника №1» взяла в аренду пять помещений по московской льготной программе и уже ведет прием населения - на тех же условиях, что и частные операторы. Это своеобразные госпредприниматели. Получается ГГП - государственное-государственное партнерство; негосударственный (частный) здесь только способ освоения финансирования и присвоения прибыли. Поэтому вопрос стоит не «откуда взять инвестиции», а «кто получит государственные активы».
Еще одним мотивом привлечения частного бизнеса в ГЧП нередко называется некомпетентность руководства больниц, и якобы «высокая» эффективность управленцев-частников. «Сегодня больницами управляют главврачи, которые не являются менеджерами и не умеют управлять бизнес-процессами», - так звучит этот откровенный бред (http://expert.ru/2012/11/1/partnerstvo-bez-doveriya/). Утверждается по сути, что главврачи не рыночники-предприниматели, и поэтому неэффективны. И им ставится в вину то, что они не смотрят на здоровье как на товар. Единственным следствием из такого подхода будет то, что главной и единственной заботой врача и медицинского чиновника станет зарабатывание денег. В этой обстановке возможны любые злоупотребления, хотя бы потому, что они выгодны и приносят доход. А белый халат позволит все прикрыть.
Неужели не понятно, что управлять любой сферой, а тем более такой специфической, как охрана здоровья народа, должны профессионалы по основному профилю. То есть врачи, а не дельцы. И аргументация в пользу дельцов лишь снимает маску с организаторов этой «реформы». Которые тем самым признают, что именно прибыль, а не повышение качества медицинского обслуживания, сохранение здоровья и сбережение народа, повышение продолжительности жизни граждан, чем федеральная власть сегодня справедливо гордится, является тем, что в первую очередь их интересует.
Со своей стороны в модели ГЧП частный бизнес будет давить на государство ради собственных интересов, для повышения тарифов и для увеличения доли прибыли. Главное отличие частной клиники - услуга должна быть не эффективна, а прежде всего рентабельна. То есть по факту в стоимость лечения еще нужно добавлять процент прибыли. По словам Марии Ярмальчук, начальника отдела развития частно-государственного партнерства Департамента инвестиционной политики и развития ЧГП Минэкономразвития (МЭР), уже сейчас основное требование частного бизнеса в сфере здравоохранения, это увеличение тарифа ОМС. Предлагается включить в него всю ту же самую, присно памятную «инвестиционную составляющую» (http://expert.ru/2012/11/1/partnerstvo-bez-doveriya/).
Нам хочется выздороветь, а бизнесу, по сути, выгодно чтобы мы больше и тяжелее болели. Здесь и возникает острый конфликт интересов. То есть суть интереса частного бизнеса состоит в том, что при партнерстве с государством он получает стабильный рынок и прибыль, отсутствие конкуренции, и государственные активы в пользование. Более того, бизнес продавливает свои интересы, сетуя на отсутствие льготного кредитования для предприятий ГЧП, льготного налогообложения и других преференций.
Не возникает конфликта интересов только в единственном случае - при полностью государственной медицине, где интересы пациента, врача и государства целиком совпадают.
Итак, мы видим, что в рамках ГЧП декларируется привлечение инвестиций в госсектор из частного бизнеса, но по факту происходит не что иное, как передача этому бизнесу государственных активов. Этот сомнительный не только в социальном, но и в правовом отношении механизм как раз и используется в целях вывода социальных активов из государственной собственности, причем, в обход законодательного запрета на их приватизацию. Применяется он и для обмана сограждан, которым внушают, что приватизации таких важнейших социальных объектов, как больницы и поликлиники, любые разговоры о которой поощряют рост социальной напряженности, не произойдет, и что «все останется по-прежнему». Якобы по-прежнему. Стало быть, на деле ГЧП - завуалированная, обманная форма приватизации.
Сам по себе факт привлечения ГЧП также означает слабость государственных институтов, которые своим нежеланием брать ответственность за управление «социалкой» наносят ущерб государству в части реализации им своих прав и обязанностей перед гражданами. По-хорошему, государство просто не должно позволять участие частного бизнеса в предоставлении общественных благ, а чиновники от медицины и других социально важных сфер - устраняться тем самым от исполнения своих непосредственных функций.
При развитии ГЧП во всех общественных сферах неизбежно резкое снижение объема предоставляемых государственных услуг, да и сама формула «услуги» а данном случае по сути незаконна. В здравоохранении речь идет о том, что бесплатными останутся всего лишь от 20 до 30% от общего текущего объема медицины. При этом государство понесет ущерб в оборонной сфере, а граждане вынуждены будут смириться с уменьшением доли бюджетных мест во всех учреждениях и послушно платить за все остальное.
Заставить платить за все, не считаясь с платежеспособностью - главная цель этой мироедской политики. Ибо только продавив этот курс и заставив граждан самих себя обслуживать, определенная часть чиновничества сможет реализовать свою «голубую мечту»: «пилить» бюджет по своему собственному коррупционному усмотрению - всяк на своем месте.
Подведем краткий итог.
Социальная сфера обеспечивает воспроизводство населения, являясь системой солидарного типа, а медицина и здравоохранение — это еще и оборона страны. От их финансирования, состояния и развития зависит обеспечение национальной безопасности России. Государство должно стремиться к снижению влияния частного капитала на сферу медицинской помощи, потому что бизнес на болезнях людей недопустим. Усиление же роли и влияния частного капитала в этой области неминуемо ведет к попаданию государства и нашего здоровья в зависимость от коммерческих интересов отдельных лиц, моральные качества и чистоплотность которых вызывают серьезные сомнения.
Введение принципа lassiar fair на столь чувствительном социальном уровне приведет к дискредитации поворота «лицом к народу», к национальным интересам, который был заявлен властью, приступившей к его практической реализации. Пока в геополитической сфере. Возврат к прежнему, по сути антинародному, курсу в этой ситуации может похоронить связанные с этим надежды, подорвав доверие к федеральной власти, а это недопустимо. Внедрение ГЧП в сфере здравоохранения, как и реставрация либеральных подходов в социальной политике в целом, окончательно задушат не только бесплатную медицину, но и общественные интересы в самом широком их понимании.
Зинченко Елена Сергеевна - экономист, финансовый эксперт, специально для ИА REX.
Сегодня, в России каждый может вложить свой смысл в понятие ГЧП. Законодательного закрепления этого понятия, к сожалению, пока не существует. В нашем представлении государственно-частное партнерство - это альянс или союз государства и бизнеса для решения общественно значимых задач на взаимовыгодных условиях. Сюда можно отнести и особые экономические зоны, и концессионные соглашения, и инвестиционные проекты и всевозможные программы развития, индустриальные парки, государственные контракты, госкорпорации и т.д.
Конечно же, нам очень важно понять, что нужно сделать, для того чтобы привлечь инвестиции и поднять сферу здравоохранения; поднять уровень оказания медицинских услуг; как выйти на новый качественный путь развития; чего не хватает для полноценного развития государственно-частного партнерства в данной сфере.
Практика показывает, что в числе приоритетных направлений участия частного бизнеса в государственно-частном партнерстве медицина занимает, к сожалению, далеко не первое место. Процентный приоритет здесь примерно следующий:
Транспортная инфраструктура - 65 %;
- жилищно-коммунальное хозяйство - 55 %;
- энергетика - 35 %;
- строительство - 30 %;
- промышленность - 30 %;
- здравоохранение - 18 %
Такой разброс характерен для развивающихся стран, страны же развитые (Европа, Америка, Канада и др.) как раз таки наоборот, предпочтение отдают именно социальный сферам, так как только их стабильное положение гарантирует высокий уровень жизни населения и отсутствие недовольства со стороны жителей.
Все это говорит о недооценке потенциала использования механизмов ГЧП в этой области, о слаборазвитой законодательной базы сферы здравоохранения. Допустим, вполне возможна передача в управление частному бизнесу незадействованных или пустующих мощностей лечебно-профилактических учреждений, естественно, при соблюдении впоследствии надлежащего контроля со стороны государства. Интерес государства в таких проектах будет обеспечиваться снижением расходов по содержанию неиспользуемых медицинских учреждений, а экономия может быть направлена на развитие востребованных видов медицинской помощи.
Конечно же, для того чтобы реализовать все эти идеи нужно внести соответствующие изменения в местное и федеральное бюджетное, налоговое и гражданское законодательство.
Здравоохранение должно всегда находится в числе первых интересов государства, так как недостатки именно этих отраслей в первую очередь ощущает на себе каждый гражданин - потенциальный избиратель. С другой стороны, широкий охват услугами этих сфер потенциально интересен и для бизнеса как сфера сбыта услуг, имеющая устойчивый, хотя и не всегда высокоплатежеспособный спрос. Эти два положения и можно назвать предпосылками развития государственно-частного партнерства в здравоохранении и образовании, сохраняющих совё значение и в условиях финансового кризиса.
Концессионные соглашения
Смысл концессии состоит в том, что частный бизнес вкладывает инвестиции, управляет переданным ему имуществом и получает оплату, главным образом, из платежей, осуществляемых пользователями.
Вариант применения механизмов государственно-частного партнерства мы сможем рассмотреть на примере реконструкции больницы или медицинского центра.
Так, например, объекты здравоохранения находятся в крайне плачевном состоянии: оборудование устарело, рушиться само здание, койко-мест не хватает и т.п. Можно, все на тех же условиях, применяя механизм концессии привлечь частную компанию в качестве инвестора, генподрядчика и управляющего этим объектом.
Инвестор осуществит реконструкцию и капитальный ремонт здания медицинского центра, всех помещений которые находятся в плачевном состоянии, а также оснастит всем необходимым оборудованием. Реализация этого проекта позволит приобрести современный центр и качественное обслуживание. При этом предполагается сохранить объем бесплатной медицинской помощи гражданам. Естественно, часть дохода от платных услуг пойдет и в карман инвестора.
Особенностью концессионных соглашений в социальной сфере является то, что в ходе их реализации должен быть предоставлен законодательно гарантированный минимум социальных услуг населению: обязательное медицинское страхование в здравоохранении и бесплатная медицинская помощь. Государство в таком случае обязано принять на себя часть расходов на создание и (или) реконструкцию объекта концессионного соглашения.
Трудности, связанные с осуществлением концессионной схемы, вполне преодолимы при согласованном взаимодействии региональных и муниципальных органов власти и частного бизнеса.
Концессионные проекты в силу их длительности и сложности организации связаны с определенными рисками. Но вместе с тем для государства это реальная возможность привлечь дополнительные финансовые ресурсы и таким образом временно снять нагрузку на бюджет.
Инвестиционный фонд
Естественно, механизм концессий и особых экономических зон может быть более привлекательным, если попытаться привлечь под конкретный проект ассигнования инвестиционного фонда РФ. Процедура эта, безусловно, длительная и сложная, требующая огромной работы и терпения - однако, лучше пытаться что-либо сделать, чем потом жалеть о том, что могли сделать да не сделали.
Необходимо учитывать то обстоятельство, что именно региональные инвестиционные проекты реализуются в кратчайшие сроки, они более реальны, перспективны и намного эффективны, чем проекты федерального уровня, так как отвечают истинным потребностям того субъекта, того муниципального образования на территории которого они реализуются.
Успешных примеров такого ведения бизнеса достаточно много, взять хотя бы пример моногорода Камские поляны, что в Республике Татарстан, который в прошлом году получил одобрение на использование средств Инвестиционного фонда.
Город Ульяновск, который хоть и не является сам по себе моногородом, но также может служит примером успешного инициирования привлечения ассигнований инвестиционного фонда. В этом городе уже давно и успешно работают миллиарды рублей частных партнеров-инвестров, такие как SABMiller и Mars, которые без бюджетных вложений в инфраструктуру не стали бы реализовывать свои проекты. И опыт того же Ульяновска многим имеет смысл применять и в моногородах.
Также Правительством утвержден региональный инвестиционный проект «Реконструкция системы водоснабжения г. Перми». Проект будет реализован при поддержке Инвестиционного фонда РФ в течение 2009-2011 гг.
Целью его является бесперебойное и качественное снабжение г. Перми водой в достаточном количестве путем реконструкции очистных сооружений.
Муниципальные власти могут создавать бизнес-инкубаторы, муниципальные фонды поддержки малого бизнеса, поддерживая предпринимательскую инициативу населения. Кроме того, ставка на грамотный маркетинг и брендинг города может стать двигателем его экономического развития по новому сценарию, как это произошло, например, в Мышкине и Великом Устюге.
Не стоит забывать и о Внешэкономбанке, о фонде развития ЖКХ, которые также призваны помогать регионам в решении их финансовых проблем.
Кроме того…
Кроме того, что на сегодняшний день единственно приемлемой для органов власти формой взаимодействия с частным бизнесом в сфере здравоохранения являются годовые контракты на поставу товаров, работ, услуг по государственному заказу, еще одной формой взаимодействия может стать передача на определенных условиях на определенный срок плохо работающих государственных организаций менеджменту частных компаний. Создание своего рода управляющей компании, которая смогла бы более эффективно и грамотно расходовать бюджетные деньги. Зачастую, именно такие наемные руководители могут по-новому и креативно взглянуть на стандартные проблемы и найти нестандартные решения. Они могут управлять бизнес процессами в медицине по законам рынка.
К примеру, медицинское учреждение может передать часть палат или помещений инвестору, который сможет установить свою плату и оснастить ее всем необходимым оборудованием, взимать за ее пользование плату.
Естественно, на законодательном уровне необходимо предусмотреть такого рода возможности и стараться всячески способствовать внедрению подобных принципов не только в медицину, но и в остальные сферы жизни общества.
Заключение
В заключении отмечу, что каждый из озвученных механизмов ГЧП очень индивидуален. Все зависит от общей обстановки на конкретной территории, городе, объекте. Внедрять данные принципы можно как комплексно (использую ряд механизмов) так и точечно, делая целенаправленную ставку на какую-либо отрасль.
Для того, чтобы лучше понять потребности отдельно взятого региона, города или медицинского учреждения, нужно в первую очередь провести комплексный финансово-правовой аудит нормативных правовых актов, учесть нюансы сложившейся инженерной, транспортной, социальной и иных инфраструктур, а самое главное, разработать четкую и грамотную программу действий, которая обеспечит достойный выход из сложившейся ситуации.
Кроме того, необходимо дать людям проявить инициативу в том числе в решении вопросов поиска финансирования. Так, например, в одном из таких городов, администрация организовала конкурс по разработке бизнес-планов инвестиционных проектов. Они предложили 112 инвестиционных проектов - от развития туризма до создания транспортно-логистических схем. 80 процентов проектов, по мнению мэра, - "живые" и вполне могли бы помочь городу развивать не одно лишь производство, в котором сегодня занята основная часть жителей, но и другие сферы. Вполне реально можно попробовать нечто подобное и в рамках конкретного медицинского учреждения.
Не нужно бояться экспериментировать, нужно «достучаться» до органов власти и потенциальных инвесторов, не стоит опасаться естественных рисков и возможных трудностей на пути реализации задуманного, главное что у вас есть - это реальная возможность самостоятельно пытаться исправить ситуацию к лучшему не дожидаясь помощи государства, которую зачастую можно так и не получить.
По материалам выступления Романа Джапаридзе, страшего юриста Tenzor Consulting Group, в рамках конференции "ГЧП в здравоохранении", 2010 г.
