Финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования. Глава II Организация и финансирование омс Финансирование учреждений здравоохранения системе омс

Обслуживание граждан по полису обязательного медицинского страхования (ОМС) выполняется бесплатно. Финансирование медицинского страхования населения РФ производится из нескольких источников, в числе которых государственное субсидирование, страховые отчисления из фонда заработной платы, а также дополнительные ресурсы. Так какие же источники финансирования у ОМС? Кто платит за то, чтобы медицинские услуги оказывались гражданам бесплатно? Какие меры по привлечению дополнительных ресурсов принимаются? Ответим на эти вопросы в данной статье.

Страховые взносы

Страховые взносы в фонд ОМС за каждого отдельно взятого гражданина вносятся по-разному. Это зависит от того, трудоустроен человек или имеет другой статус. В зависимости от этого критерия различаются субъекты выплат страховых отчислений в фонд ОМС. Таким образом:

За трудоустроенного гражданина платит его работодатель;
За нетрудоустроенного (ребенка, безработного, пенсионера, инвалида) производятся отчисления из бюджета данного региона;
Граждане, осуществляющие трудовую деятельность в статусе ИП и самозанятые физические лица выплачивает взносы самостоятельно.

Стоит отметить, что если ИП имеет штат работников, то по отношению к ним он выступает работодателем, следовательно, обязан перечислять за них страховые взносы в фонд ОМС. С 2017 года взносы перечисляются в ИФНС. Отчисления должны происходить ежемесячно, а отчетность должна предоставляться до 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом. Индивидуальные предприниматели должны заплатить взносы до 31 декабря отчетного года. Отсутствие отчислений влечет за собой начисление пени.

Процентная ставка страховых взносов

Страховые отчисления в фонд ОМС в 2018 году составляют 5,1% от фонда заработной платы. Для некоторых организаций предоставляется льготная ставка, это обусловлено заботой государства о некоторых группах лиц и стимулированием благотворительной деятельности. Пониженная ставка страховых взносов имеется у следующих налогоплательщиков:

Инвалидов по здоровью всех групп (2,9%);
Общественных и благотворительных организаций (0%);
Организаций, уставным капиталом которых являются вклады (2,4%);
Компаний, занимающихся информационными технологиями и внедрением технических инноваций (4%);
Организаций и ИП на упрощенной системе налогообложения (УСН) или патенте (0%);
Аптек на системе единого налога на вмененный доход (0%);
Организаций и ИП Крыма (0,1%).

Стоит отметить, что сумма взносов к уплате зависит от того, превысил доход установленную предельную величину базы или нет. Согласно проекту постановления Правительства РФ с 1 января 2018 года предельный размер базы для расчета страховых взносов будет составлять 1 021 000 рублей, что на 145 000 рублей больше, чем в 2017 году.

Примеры расчета страховых взносов по ОМС

Приведем несколько примеров расчета отчислений в фонд обязательного медицинского страхования для разных категорий налогоплательщиков. Расчеты приведены по существующим налоговым ставкам и размерам минимальной оплаты труда (МРОТ), которые по состоянию на 2017 год равны 7 800 рублей.

Пример расчета взносов для ИП

Сумма взноса рассчитывается как произведение месячного тарифа на количество месяцев, за которые необходимо произвести отчисления. Сделаем расчет для годовой оплаты (ИП разрешено оплачивать взносы как за определенный период, так и за год в целом):

тариф за месяц равен: 5,1% от 7800 руб. (МРОТ) = 397,8 руб.;
за год сумма взносов равна: 397,8 руб. х 12 мес. = 4773,6 руб.

Стоит учитывать, что при годовом доходе ИП свыше 300 000 руб., сумма отчислений в фонд медицинского страхования по превышении данного порога увеличивается на 1%. То есть, если доход предпринимателя составил за год 500 000 руб., то дополнительный страховой взнос будет такой: (500 000 руб. – 300 000 руб.) х 1% = 2000 руб.

Пример расчета взносов для ООО

Организации ежемесячно отчисляют взносы в размере установленного процента от фонда заработной платы. Предположим, что фонд заработной платы в текущем месяце по всем работникам ООО «Прогресс» составил 100 000 руб. Процентная ставка по страховым взносам равна 5,1 %. Следовательно, организация должна перечислить в фонд ОМС 5,1% от зарплатного фонда:

100 000 х 5,1 % = 5100 руб.

Вовремя перечисленные страховые взносы на обязательное медицинское страхование – гарантия того, что каждый гражданин, нуждающийся в медицинской помощи, получит ее бесплатно. Зная тарифные ставки, по которым производится расчет, можно без труда рассчитать необходимую к перечислению сумму.

Другие источники финансирования

Кроме взносов самих застрахованных лиц существуют и иные источники финансирования ОМС. Во-первых, это средства федерального бюджета, которые по распределению попадают в бюджет ФФОМС. Их расходование регулируется федеральным законодательством и чаще всего идет на компенсацию недополученных доходов из-за сниженных тарифов на взносы для некоторых категорий лиц. ОМС пополняется также из бюджета регионального, средства из которого отправляются в ТФОМС по такой же схеме, как и из федерального бюджета в ФФОМС.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование, является Федеральный Закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон).

Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов и участников обязательного медицинского страхования Законом определены: застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальные фонды, страховые медицинские организация, медицинские организации.

В настоящее время реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, кроме Федерального фонда ОМС, осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

В 2018 году в целом по Российской Федерации в систему ОМС поступило страховых взносов на одного застрахованного по ОМС 12 722,4 рубля, что на 1 081,4 рубля (9,3 %) больше, чем в 2017 году. При этом на 1 работающего, застрахованного по ОМС, поступило страховых взносов на ОМС 19 544,1 рубля, что на 1 802,5 рубля (10,2 %) больше, чем в 2017 году, на 1 неработающего - 7 789,1 рубля, что на 532,3 рубля (7,3 %) больше, чем в 2017 году.

Доходы бюджетов ТФОМС в 2018 году сформированы в объеме 2067,6 млрд. рублей, что на 340,8 млрд. рублей или 19,7 % больше, чем в 2017 году. Субвенции Федерального фонда ОМС, размер которых составил 1870,6 млрд. рублей (90,4%), являлись основным источником финансового обеспечения выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования. Кроме того, в бюджеты ТФОМС поступали межбюджетные трансферты из бюджетов субъектов Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в сумме 95,4 млрд. рублей (4,6%).

В 2018 году медицинскую помощь в сфере обязательного медицинского страхования оказывали 9303 медицинских организаций, 36 страховые медицинские организации (СМО) и их 205 филиалов в 85 субъектах Российской Федерации и в городе Байконур.

В структуре поступлений средств обязательного медицинского страхования в СМО основную долю составляют средства, перечисляемые территориальными фондами обязательного медицинского страхования для оплаты медицинской помощи в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС. На эти цели в 2018 году поступило 1 784,0 млрд. рублей (что на 19,4% больше, чем в 2017 году) или 95,4 % от общей суммы поступивших средств. На ведение дела СМО поступило 18,1 млрд. рублей (1,0 %).

В общей структуре расходования средств обязательного медицинского страхования СМО в 2018 году 98,5 % (1 834,4 млрд. рублей) составляют расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи. На формирование собственных средств СМО в сфере обязательного медицинского страхования было направлено 20,3 млрд. рублей, или (1,1%).

В 2018 году в медицинские организации поступило 1 933,1 млрд. рублей, что на 19,3% больше по сравнению с 2017 годом. Расходование средств ОМС медицинскими организациями в 2018 году составило 1 908,4 млрд. рублей, что на 18,4% больше, чем в 2017 году. В структуре расходов медицинских организаций доля расходов на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда составила – 70,7%, на приобретение медикаментов и перевязочных средств – 10,0%, продуктов питания – 1,1%, мягкого инвентаря - 0,1%, иные расходы 18,1%.

Численность лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, на 1 апреля 2017 года составила 146,4 млн. человек, в том числе 61,4 млн. работающих и 85,0 млн. неработающих граждан.

С 1 января 2013 года произошел переход медицинской отрасли на одноканальную систему финансирования. Ранее денежные средства попадали в ЛПУ из бюджетов разных уровней и фондов социального страхования. Одноканальная система финансирования предполагает, что основная часть финансовых средств, поступающих в учреждение здравоохранения, идет из фонда обязательного медицинского страхования. Финансирование учреждения в рамках данной системы основывается на принципах подушевного финансирования (получение средств за всех прикрепленных граждан) и оплаты за непосредственные результаты деятельности (объем оказанных услуг).

Создание одноканальной системы нацелено на охрану здоровья граждан, создание конкурентного рынка медицинских услуг, мотивацию лечебных учреждений и медицинских работников к усилению профилактической направленности работы, повышение качества услуг и интенсивности лечения, сокращение издержек, оптимизацию структуры и штатов. В конечном итоге это направлено на повышение качества медицинских услуг и эффективность использования ресурсов здравоохранения.

При введении одноканального финансирования муниципальных учреждений здравоохранения возникает дополнительная нагрузка на областной бюджет и высвобождаются ресурсы местных бюджетов, предлагаются изменения в части:

отказа от передачи местным бюджетам норматива отчислений от налога на имущество организаций (в действующих условиях муниципальным районам передается 17,5%, городским округам – 10%);
уменьшения бюджетам муниципальных районов и городских округов нормативов отчислений от налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения, на 11,25% (в действующих условиях муниципальным районам передается 22,5%, городским округам – 45%).

При введении одноканальной модели финансирования программы ОМС, покупателями медицинских услуг являются страховые медицинские организации, с которыми территориальные фонды ОМС заключают договоры. При этом страховые медицинские организации заключают договоры на покупку медицинских услуг с медицинскими организациями различной организационно-правовой формы и формы собственности.

Учитывая вышеизложенное можно выявить положительные и отрицательные стороны перехода на преимущественно одноканальное финансирование. К первой относится:

подушевой принцип финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений, которые будут получать средства ОМС не за каждый отдельный прием пациента, а за всех прикрепленных граждан. Это создаст дополнительные стимулы для профилактической работы в первичном звене;
мотивация пациента;
мотивация системы здравоохранения - охрана здоровья населения, усиление профилактической направленности, внедрение здоровье сберегающих технологий, повышение качества услуг и интенсивности лечения;
право выбора врача и лечебного учреждения;
соответствие расходов полученным доходам;
повышение эффективности расходования бюджетных средств в системе здравоохранения, что особенно актуально в сложившихся экономических условиях.

Отрицательное влияние перехода на одноканальное финансирование:

неравномерное финансовое положение медицинских учреждений и различные стартовые условия перехода на одноканальное финансирование, в том числе наличие кредиторской задолженности как по содержанию ОМС-технологий за счет средств бюджета, так и по ОМС;
невозможность учесть даже в групповых тарифах многообразие инфраструктуры учреждений;
недозарабатывание финансовых средств, необходимых медицинской организации по причине невыполнения плановых объемов медицинской помощи;
отсутствие практических навыков у администрации учреждений по управлению финансово-экономическим состоянием учреждений;
наличие обширных зон неэффективного использования ресурсов в учреждениях (штаты, укомплектованность, коммунальные услуги, транспортные услуги, услуги по содержанию учреждений и другие).

Однако есть пути решения данных проблем:

обучение руководителей учреждений финансово-экономическим знаниям и навыкам принятия управленческих решений в условиях ограниченности ресурсов;
активизация работы по повышению эффективности работы и использованию ресурсов;
осуществление планирование объемов медицинской помощи, оказываемой в ОМС и дать их финансовую оценку;
проведение мониторинга выполнения объемов медицинской помощи и финансовых ресурсов, решение вопросов корректировки плановых показателей.

Отдельного внимания заслуживает механизм финансирования федеральных клиник за счёт средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС). Как уже было сказано ранее, система ОМС появилась в нашей стране после принятия Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» 28 июня 1991 г. Важнейшая характеристика системы ОМС-целевое формирование средств на здравоохранение. Взносы работодателей и платежи муниципальных органов за неработающую часть населения идут не в бюджет, а непосредственно на нужды здравоохранения. В результате утрачивается свойственная общим налоговым поступлениям безадресность.

Сам по себе переход на ОМС не обеспечивает автоматического привлечения дополнительных средств. Новый источник финансирования - это совсем не обязательно новые вливания в отрасль. Вполне возможна ситуация, когда новый источник не дополняет, а замещает старый. Именно так и произошло в России. Введение взноса работодателей на ОМС стало основанием для сокращения бюджетных ассигнований на нужды здравоохранения.

Сформулируем несколько общих условий положительного влияния перехода к системе ОМС на общий объём финансовых ресурсов здравоохранения. Первое и наиболее важное - стабильное экономическое положение страны. Если экономика находится в состоянии спада, то снижается фонд оплаты труда, свёртываются поступления в бюджет и внебюджетные фонды. Соответственно, снижаются и общие поступления на нужды здравоохранения из двух источников.

Общее условие положительного влияния системы ОМС - цельность этой системы, что предполагает доминирование одного канала поступления средств. В классической модели ОМС основным источником поступлений является налог на заработную плату (взносы на ОМС), а роль правительства (бюджетов всех уровней) сводится к выделению относительно небольших субсидий. Например, во Франции и Нидерландах налог на заработную плату составляет около 90% средств общественного здравоохранения, в Германии - около 80%. В этих условиях объём финансовых ресурсов относительно слабо зависит от общих бюджетных поступлений. Если последние снижаются, то ничего драматичного в отрасли не происходит, поскольку преобладающим источником средств являются поступления от работодателей и работников. Таким образом, в классической системе ОМС ослаблена зависимость от бюджетного источника финансирования.

Распределение финансовых средств ОМС возможно на основе двух вариантов. Первый - двухканальная система поступления средств. В этом случае происходит разделение двух источников финансирования по их назначению. Из бюджетных средств финансируются одни статьи расходов, из средств ОМС - другие. Бюджет является источником оплаты одних видов помощи, средства ОМС - других. Возможно разделение по источникам финансирования и лечения работающих и неработающих граждан.

Второй вариант - слияние потоков финансирования из разных источников. Не только средства ОМС, но и основная часть бюджетных средств концентрируются в руках фондов и страховых медицинских организаций для последующего их направления в медицинские учреждения на одноканальной основе.

Двухканальная система финансирования обладает следующими недостатками: а) наличие нескольких источников и субъектов финансирования медицинской помощи (территориальные фонды ОМС, региональные органы здравоохранения, муниципальные органы власти) существенно усложняет финансовые потоки и поэтому затрудняет процесс финансового планирования; б) единая система здравоохранения распадается на отдельные части, каждая из которых действует по своим правилам. Трудно интегрировать разные виды медицинской помощи, обеспечить их координацию и преемственность; в) в тех регионах, где из средств ОМС покрываются только расходы на медицинскую помощь работающим, а лечение неработающих напрямую финансируется из бюджета, для этих групп населения формируются разные стандарты доступности и обслуживания медицинской помощи.

В рациональной системе финансирования здравоохранения подавляющая часть государственных средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи, должна поступать в медицинское учреждение из одного источника. На наш взгляд, такой подход является верным. Если система строится по принципу медицинского страхования, то доминирующая часть средств должна следовать по каналам ОМС. Это означает, что бюджетные средства интегрируются со средствами ОМС для последующего финансирования учреждений здравоохранения на основе единого плана и единого режима поступления средств.

При введении системы ОМС в России исходным замыслом было следующее разделение предметов бюджетного и страхового финансирования: за счёт средств ОМС обеспечивается финансирование основной части первичной медицинской помощи (медицинской помощи первого уровня) и вторичной медицинской помощи (медицинской помощи второго уровня). За счёт бюджетных средств обеспечивается финансирование части первичной медицинской помощи (иммунизация населения, скорая медицинская помощь), некоторые специализированные виды медицинской помощи второго уровня (стационарное лечение больных туберкулёзом, психическими заболеваниями) и медицинская помощь третьего уровня. Последняя как раз и оказывается в федеральных клиниках и крупных региональных клиниках, и должна была бы финансироваться за счёт бюджетных средств.

Но реальная бюджетно-страховая система финансирования, сложившаяся к настоящему времени в нашей стране, существенно отличается от первоначального замысла, реализованного в законе о медицинском страховании. Средств, аккумулируемых в системе ОМС, недостаточно для оплаты всего объёма первичной и вторичной медицинской помощи, установленного базовой программой ОМС. Это явилось результатом неполного введения ОМС и отсутствия закреплённых налоговых источников осуществления взносов на ОМС неработающего населения. В итоге первичная и вторичная медицинская помощь, включаемая в программу ОМС, на практике финансируется из двух источников: средства ОМС и средства бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов.

Согласно требованиям Федерального фонда обязательного медицинского страхования, средства ОМС могут использоваться только для возмещения расходов медицинских организаций по четырём статьям:

· оплата труда;
· начисления на оплату труда;
· медицинские расходы (включая расходы на медикаменты, перевязочные материалы);
· продукты питания.

Установление такого правила связано именно с недостатком средств, аккумулируемых в системе ОМС. На практике остальные виды затрат государственных и муниципальных медицинских учреждений покрываются за счёт средств бюджетов субъектов РФ и входящих в их состав муниципальных образований.

Таким образом, в России сложилась двухканальная система распределения средств здравоохранения.

Изучение механизма государственного финансирования федеральных клиник позволяет сделать следующий вывод: существующий механизм способен лишь воспроизводить сложившийся режим хозяйствования учреждений и не совместим с требованиями эффективного использования ресурсов. Затратный порядок финансирования при отсутствии учёта результирующих показателей, при наличии нескольких источников финансирования в общей недостаточности выделяемых средств создаёт ситуацию, в которой проблематичной является сама постановка вопроса о корректной оценке эффективности бюджетных ассигнований.

В следующей главе предпримем попытку предложить необходимые мероприятия, которые могли бы улучшить действующий механизм финансирования системы здравоохранения РФ.

Формирование средств. Важнейшая характеристика системы ОМС - целевое формирование средств на здравоохранение. Взносы работодателей и платежи муниципальных органов на неработающую часть населения идут не в общий бюджет, а непосредственно на нужды здравоохранения. Здравоохранение меньше зависит от сложившихся бюджетных приоритетов.

Для стран, где эти приоритеты складываются традиционно не в пользу здравоохранения, переход на страховую форму мобилизации средств может дать отрасли дополнительные средства.

В России наблюдается обратная картина. Государственные расходы на нужды здравоохранения (бюджеты всех уровней и средства ОМС) сокращались и абсолютно и относительно. Сам по себе переход на ОМС не обеспечивает автоматического привлечения дополнительных средств. Новый источник финансирования - это совсем не обязательно новые финансовые поступления. Возможна ситуация, когда новый источник не дополняет, а замещает старый. Именно так и произошло в России. Введение взноса работодателей на ОМС (3,6% от фонда оплаты труда) стало основанием для сокращения бюджетных ассигнований на здравоохранение.

Общее условие положительного влияния ОМС - цельность этой системы, которая предполагает доминирование одного канала поступления средств. В классической модели ОМС основным источником поступлений является налог на заработную плату (взносы на ОМС), а роль бюджетов всех уровней сводится к выделению относительно небольших субсидий. В этих условиях объем финансовых ресурсов относительно слабо зависит от общих бюджетных поступлений.

Преобладание страхового источника достигается несколькими способами:

1. Размер взноса на ОМС должен покрывать основную часть затрат на оказание медицинской помощи по гарантируемому государством «пакету» медицинских услуг. Он устанавливается на таком уровне, чтобы обеспечить необходимые финансовые ресурсы не только для работающей части населения, но и для основной части неработающего населения. Чем выше размер взноса на ОМС, тем меньше зависимость от бюджетного источника.
2. Классическая система ОМС строится на совместном участии работников и работодателей в формировании средств здравоохранения. Размер взносов устанавливается таким образом, чтобы покрыть расходы на медицинскую помощь не только работающих, но и членов их семей. В результате за рамками ОМС остается небольшая часть населения, например одинокие пенсионеры или безработные. На них и идут государственные субсидии, а большая часть населения страхуется за счет целевых взносов.
3. Даже относительно небольшой бюджетный источник финансирования должен быть жестко закреплен законом: т.е. должен быть установлен твердый размер платежей правительства за определенные контингенты неработающего населения. Если этого не сделать, то систему финансирования фактически будут регулировать местные власти.
4. Необходимо установить твердое правило направления бюджетной части в общие средства ОМС. Только на такой основе можно обеспечить целенаправленное распределение этих средств по отдельным территориям и медицинским организациям на основе установленной схемы. В условиях России местные власти не только неохотно направляют средства на здравоохранение, но и стремятся к прямому финансированию медицинских учреждений, минуя каналы ОМС.

Итак, система финансирования должна быть либо преимущественно бюджетной, либо преимущественно страховой. Так называемая бюджетно-страховая система финансирования утрачивает черты прежней системы, снимая с бюджета ответственность за здравоохранение, но при этом не обеспечивает значительного притока средств от работодателей - в силу заведомо низкой доли целевых налогов в общем объеме финансирования здравоохранения.

Распределение финансовых средств в системе ОМС. Распределение средств между страховщиками может осуществляться тремя главными способами.

1. Предусматривает то, что сбор взносов осуществляется каждой страховой организацией. Одновременно вводится законодательно закрепленное правило перераспределения страховых взносов на основе установленной государством формулы подушевого норматива финансирования.
2. Сводится к тому, что одна из страховых организаций выделяется в качестве социально ответственной. Она страхует основную массу населения (в том числе группы с высокими рисками), но при этом отвечает за перераспределение средств. Все остальные страховщики направляют в главную страховую организацию установленную законодательно долю собранных взносов. Эта сумма и используется для финансирования страховщиков (Чехия).
3. Способ основан на создании специальных государственных организаций - фондов ОМС, которые собирают взносы из разных источников и затем финансируют страховщиков по дифференцированному подушевому нормативу. Такая система действует в России (Нидерландах). Этот способ требует дополнительные затраты на содержание специальной структуры, но одновременно обеспечивает регулирование и контроль деятельности страховых организаций в системе ОМС и равенство по их роли в системе ОМС.

Система распределения финансовых средств ОМС: возможно на основе двух вариантов.

1 вариант - двухканальная система поступления средств в ЛПУ. В этом случае происходит разделение двух источников финансирования по их назначению. Из средств бюджета финансируются одни статьи бюджетной сметы учреждения (например, хозяйственные расходы), из средств ОМС - другие. Бюджет является источником оплаты одних видов помощи, средства ОМС - других. Возможно разделение по источникам финансирования и лечения работающих и неработающих граждан.

Этот вариант в различных вариациях доминирует в российской системе ОМС. Его достоинство в том, что он в какой-то степени примиряет интересы разных сторон, стремящихся к контролю над финансами здравоохранения.

Недостатки:

1. Наличие нескольких источников и субъектов финансирования медицинской помощи (территориальные фонды ОМС, региональные органы управления здравоохранением, муниципальные органы власти) существенно усложняет финансовые потоки и поэтому затрудняет процесс финансового планирования.
2. Единая система здравоохранения распадается на отдельные части, каждая из которых действует по своим правилам. Трудно интегрировать разные виды медицинской помощи, обеспечить их координацию и преемственность.
3. В тех регионах, где из средств ОМС покрываются только расходы на медицинскую помощь работающим, а лечение неработающих напрямую финансируется из бюджета, для этих групп населения формируются разные стандарты доступности и обслуживания.
4. Консервируются излишние мощности учреждений, поскольку хозяйственные расходы финансируются из бюджета вне зависимости от реальной работы ЛПУ.
5. Снижается эффект от новых методов оплаты, действующих в системе ОМС, поскольку бюджетная часть финансирования поступает в ЛПУ вне связи с объемами помощи.
6. Ограничивается хозяйственная самостоятельность учреждений по причине контроля за целевым использованием средств ОМС. Под целевым использованием понимается расходование средств по разрешенным статьям сметы расходов.
2 вариант - слияние потоков финансирования из разных источников на уровне выше ЛПУ. Не только средства ОМС, но и основная часть бюджетных средств концентрируется в руках фондов и страховых медицинских организаций для последующего их направления в медицинские учреждения на одноканальной основе.

В рациональной системе финансирования здравоохранения подавляющая часть государственных средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи, должна поступать в медицинское учреждение из одного источника. Если система строится по принципу медицинского страхования, то доминирующая часть средств должна следовать по каналам ОМС (не менее 70%, а реально в РФ - только 30%).

Бюджетные средства, используемые для оплаты медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС, следует направлять исключительно в фонды ОМС в качестве платежей на страхование неработающего населения. Базовая программа ОМС должна охватывать основную часть видов и объемов медицинской помощи. Из бюджета покрываются расходы на узкий круг социально значимых заболеваний, приобретение дорогостоящего оборудования, новое строительство.

При такой системе финансирования договорная форма взаимоотношений с медицинскими организациями становится доминирующей: страховщик формирует заказ на общий объем медицинской помощи застрахованным и оплачивает оказанные медицинские услуги по полным тарифам, включающим все статьи бюджетной классификации. Медицинские организации, в свою очередь, зарабатывают средства на покрытие всех видов своих текущих расходов и основной части капитальных расходов за счет оказания согласованного объема медицинской помощи по полным тарифам.

В системе ОМС России страховщики заключают договоры преимущественно с государственными или муниципальными ЛПУ. Последние, хотя и имеют обособленное от собственника имущество (статус юридического лица), тем не менее принадлежат государству. Их решения по вопросам хозяйственной деятельности складываются под сильным воздействием органов управления здравоохранением как представителей собственника имущества.