Только за 2016 год в РФ на здравоохранение из бюджета было затрачено около 531 миллиарда рублей. Из этих средств уплачиваются зарплаты медработникам, содержатся больницы, закупается оборудование. Несмотря на фантастический размер, этой суммы все равно не хватает, чтобы обеспечивать высокий уровень обслуживания пациентов.
Существует специальная программа медицинского страхования, предназначенная для выделения средств на лечение населения. Ниже IQReview рассмотрит ее подробности и условия.
ОМС - государственная социальная программа, регулирующая интересы населения в вопросах здравоохранения.
Основные сведения об обязательном медицинском страховании:
Правила (и их соблюдение) - устанавливаются и контролируются государством.
Под действие программы подпадают все граждане РФ, независимо от любых факторов (пол, возраст, место проживания и так далее). Каждый житель может бесплатно воспользоваться медицинскими услугами, которые указаны в программе.
Одинаковое право на помощь имеют все граждане, независимо от их дохода. Однако взносы на обязательное медицинское страхование платятся в процентном соотношении от дохода («богатый платит за бедного»).
Реализовывать программу должны следующие организации:
Ф едеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальный фонд обязательного медицинского страхования .
Учреждения, у которых есть лицензия на право работать в области ОМС и оказание медпомощи (услуг, которые входят в программу ОМС).
К ому это необходимо и на кого распространяется?
Существование такой программы необходимо всем гражданам, поскольку все пользуются медицинскими услугами. Исключение составляет небольшой процент населения, который лечится только в частных (платных) больницах.
Участие автоматически принимают все граждане Российской Федерации, независимо от уровня их достатка:
Для безработных: страхователем выступает государство (местные органы власти).
Для работающего населения: в роли страхователя выступает предприятие, на котором трудится гражданин.
Полис выдается:
Гражданам РФ, проживающим на ее территории: без ограничения по сроку.
Лицам, которые временно проживают на территории РФ: на время пребывания в России.
Беженцам из других государств: на период, разрешенный для пребывания на территории РФ.
Как уплачивать?
Уплачивать обязаны работодатели (за работающих граждан). Средства в федеральный фонд обязательного медицинского страхования перечисляются каждый месяц, до 15 числа.
План медицинского страхованияНа 2017 год взносы на обязательное медицинское страхование уплачиваются в размере 5.1% от зарплатного фонда.
Безработные (а также несовершеннолетние, инвалиды, пенсионеры) взносы лично не уплачивают. За них отчисления в бюджет осуществляют местные органы исполнительной власти.
Какие виды помощи предусматривает?
Существует закон (ФЗ №326 от 29.11.2010) об обязательном медицинском страховании. В нем перечисляется полный список услуг, которые должны оказываться в бесплатном порядке:
Лечение пациентов, имеющих хронические болезни, проводимое в амбулатории.
Стационарное лечение пациентов с острыми заболеваниями.
Оказание медпомощи пациентам, не способным лично посетить больницу (на дому).
Оказание медпомощи при неотложных ситуациях. Сюда относятся травмы, отравления различных видов, роды.
Наблюдение и помощь при родах, абортах.
Стоматологические услуги в полном объеме для детей, студентов, матерей (если ребенку не исполнилось 3 лет), ветеранам войны и беременным.
Обеспечение лекарственными препаратами пациентов с болезнями, по которым полагается льготное обслуживание.
Проведение профилактических мероприятий для детей, ветеранов войны, инвалидов, беременных, пациентов с туберкулезом, инфарктом миокарда, психическими отклонениями, онкологическими болезнями.
Существует и список заболеваний, по которым медпомощь должна оказываться на безвозмездной основе:
Беременность, роды и уход за матерью и ребенком после родов.
Врожденные патологии.
Патологии костей, мышц, соединительной ткани.
Кожные заболевания.
Заболевания мочеполовой системы.
Заболевания ушей, глаз.
Травмы, полученные вследствие воздействия внешних факторов (отравления, переломы, вывихи, ушибы).
Заболевания эндокринной системы.
Нарушение обмена веществ.
Проблемы с пищеварительной системой.
Новообразования.
Заболевания ЦНС.
Болезни сердечно-сосудистой системы.
Возможные патологии детей в «околородовой» период (со 154 дня внутриутробной жизни и по седьмой день после родов).
Н е входят в список бесплатных (оплачиваются) такие услуги:
Организация индивидуального мед поста в палате.
Предоставление дополнительного ухода, питания, условий (телевизор, телефон) в палате.
Пребывание в палате повышенной комфортности.
Любые услуги (консультации, манипуляции, диагностика ) , оказываемые на дому, помимо случаев, когда пациент не имеет возможности самостоятельно явиться в больницу (по характеру заболевания или состоянию здоровья).
Медицинская помощь, оказываемая анонимно (помимо случаев, которые отдельно предусмотрены законом РФ, и кроме обследования на СПИД).
Лечение и процедуры, проводимые с использованием официально разрешенных альтернативных технологий, затраты на которые не предусмотрены программой ОМС.
Консультации, медицинское освидетельствование, экспертизы - если они проводятся не по направлению лечащего врача, а по желанию пациента .
Медицинские услуги по сопутствующей болезни, если она не представляет опасности и не влияет на течение основной болезни.
Косметологические услуги.
Гомеопатия.
Санитарно-курортное лечение, если оно не входит в список льготных услуг.
Прививки в профилактических целях, если они проводятся по желанию пациента (без направления врача или не по государственной программе).
Лечение сексологических отклонений.
Установка зубных протезов (кроме лиц, которые могут получать такие услуги по законодательству).
Территориальная программа ОМС: что это?
Территориальной программой ОМС является часть программы государственных гарантий бесплатного медицинского обслуживания населения, которая определяет права участвующих в ней лиц. Распространяется в отдельных субъектах РФ.
Медицинская страховка Она регламентирует:
Список болезней и услуг, которые предоставляются на бесплатной основе (за которые платит территориальный фонд обязательного медицинского страхования).
Правила предоставления внеочередной медпомощи определенным категориям.
Список жизненно важных лекарств и изделий медицинского назначения, которые нужны для проведения лечения в стационаре и при оказании скорой медпомощи.
Список лекарств, которые выдаются пациентам бесплатно, или продаются со скидкой в 50%.
Список больниц, в которых население может получить бесплатное лечение.
Территориальная программа обязательного медстрахования формируется по правилам, которые устанавливает базовая программа. Она может дополняться новыми пунктами вдобавок к условиям, которые устанавливаются в базовой программе.
Нарушения прав пациентов
Часто права, предусмотренные по ОМС, нарушаются работниками медицинских учреждений. Самыми распространенными нарушениями являются:
Требование оплаты изделий или услуг, которые должны предоставляться бесплатно.
Требование оплаты направлений (на лечение, диагностику), рецептов.
Требование передать деньги за услуги или изделия (которые должны выдаваться бесплатно) в кассу больницы.
Просрочка предоставления плановых услуг, список и план которых установлены территориальной программой.
Отказ в оказании медпомощи.
Покупка лекарств и изделий (которые входят в список территориальной программы, и должны выдаваться бесплатно) за счет пациентов.
Что такое полис ОМС?
Документом, который подтверждает право получить бесплатную медпомощь, является .
Полис страхования В полис обязательного медицинского страхования заносятся такие сведения:
ФИО гражданина, на которого оформляется документ.
Номер полиса.
Контактный телефон, по которому гражданин может связаться с представителем страховой компании (по вопросам, касающимся ОМС).
Пометка о прикреплении гражданина к определенной больнице.
Выдается полис обязательного медицинского страхования предприятием, на котором работает гражданин (если он работает), или государственной страховой компанией (если он безработный).
Действует полис обязательного медицинского страхования на всей территории РФ. Бывают случаи, когда медработники отказываются вести прием, если пациент предоставляет документ, выданный в другом регионе. Такие действия сотрудников медучреждения неправомерны: услуги по полису должны быть оказаны в любом регионе, независимо от того, где он был выдан.
Переоформление полиса
В случае каких-либо изменений данных, которые указываются в этом документе, полис должен быть заменен. Для этого гражданин должен самостоятельно уведомить страховую организацию о причине изменения и передать ей новые данные.
Связаться с организацией необходимо в течение 1 календарного месяца начиная с даты, когда произошли изменения.
В случае потери или повреждения
Документ необходимо получить заново, если:
выданный полис утерян;
выданный полис стал ветхим и непригодным (разорван, частично или полностью выцвел, повреждена карта, чем-то залит или вымазан и так далее).
В таких случаях гражданин обязан лично (или через работодателя) уведомить страховую организацию (письменно или устно) о необходимости замены. Потерянный полис исключается из базы программы ОМС, а гражданину выдается новый документ.
О программе ОМС (видео)
Сколько мы себя помним, у нас всегда имелся в наличии медицинский полис. Но по причине постоянных жизненных изменений, полис ОМС так же претерпевал некоторые изменения. В 2011 году был принят закон об обязательном медицинском страховании, а в 2013 году этот закон претерпел небольшие метаморфозы, которые стали позволять получать медицинскую помощь по всей территории России, в независимости от места проживания и прописки. Как безработные, так и работающие граждане могут рассчитывать на оказание медпомощи в любом учреждении, предъявив полис ОМС.
Как работает полис ОМС. Существующий Фонд обязательного медицинского страхования, пополняемый за счёт перечислений работающих граждан, обеспечивает страховые компании денежными средствами. Если СК входит в реестр ОМС, то она покрывает расходы на предоставление медицинской помощи физическому лицу, предъявившему полис. Соответственно возникает вопрос о том, какие услуги входят в полис ОМС и на что вообще стоит рассчитывать, имея оный документ.
Перечень медицинских услуг оказываемых по полису ОМС
Ввиду того, что наша жизнь постоянно стремится вперёд и меняется, то так же и список бесплатных услуг по полису ОМС претерпевает изменения. Интересно отметить, что в каждом отдельном регионе страны разрабатывается своя методика работы с пациентами. Но основной перечень бесплатных услуг всё же остаётся неизменным. К ним относятся:
- Вызов неотложной скорой помощи;
- Прием у лечащего врача в здравоохранительных учреждениях, сопровождающийся последующим домашним или стационарным лечением. Проведение диагностики заболеваний должно предоставляться и в праздничные и в выходные дни. Лекарственные препараты не предоставляются больному, если он будет находиться на домашнем лечении;
- Госпитализация по причине отравлений, серьёзных травматических состояний, обострений хронических болезней, тяжёлом протекании беременности. А так же роды, аборты и дневное пребывание в больнице;
- Возможность комплексных процедур с целью индивидуального излечения. Предоставляется помощь в форме бесед, лекций в просветительских и профилактических целях;
- Запланированная вакцинация населения.
В каких случаях возможно получить медобслуживание:
Сейчас мы с Вами рассмотрели приблизительный перечень, согласно которому возможно получить бесплатные медицинские услуги по полису ОМС . Почему приблизительный, потому что в этот список могут и добавляться и исключаться из него различные услуги. Но существуют справочники тарифов системы ОМС, где чётко обозначены стоимости и порядок обеспечения бесплатными услугами. Поэтому, чтобы точно узнать перечень медицинских услуг , оказываемых по полису ОМС , достаточно ознакомиться со справочниками тарифов системы ОМС. Более того данный список каждый год рассматривается областным правительством. А организация ФОМС располагает отделом защиты застрахованных граждан. Это ещё раз доказывает тот факт, что список по предоставлению услуг необходимо уточнять.
Также оказание различных видов услуг зависит от того медицинского учреждения, к которому прикреплён Ваш полис. Это может относиться к такой ситуации, когда Вы прописаны в одном месте, а живёте и получаете медицинскую помощь в другом месте. В таком случае делается прикрепление Вашего полиса к данной поликлинике или женской консультации. Соответственно там Вы получаете только ту медицинскую помощь, которую способно осуществить данное медучреждение. Если эти услуги Вас не устраивают, Вы можете обратиться в другое учреждение или поликлинику, которое предоставляет нужные Вам услуги. Но необходимо заранее обговорить Ваши требования к получению медпомощи в целях возможности её получения. Имеет место и такая ситуация, когда одну часть бесплатных услуг Вы получаете по месту регистрации. А другую часть услуг Вы получаете по месту пребывания или работы. В таком случае не должно возникать проблем с оказанием медпомощи.
Чтобы иметь более правильное представление о бесплатных видах помощи, стоит ознакомиться с платными услугами (ДМС). Вот несколько услуг, не входящих в бесплатное обслуживание по полису ОМС, но не исключается реальность получить данную помощь исходя из имеющихся финансов городского или федерального бюджетов:
- Заболевания ВИЧ, туберкулёз;
- Льготное протезирование и предоставление лекарственных средств для ротовой полости, глаз и ушей;
- Типы дорогостоящей медпомощи, которая внесена в список, утверждённый Комитетом по охранению здоровья.
Стоматологические услуги по полису ОМС
Самый интересующий многих вопрос, на который так же существует ответ. Как Вы заметили из прочтённого ранее списка, лечение зубов и ротовой полости входит в бесплатное обслуживание граждан. Но, что если медперсонал настаивает на оплате работы стоматолога? Не спешите с оплатой, но обратитесь в страховую компанию по телефону. На бланке полиса обозначен номер телефона страховщика. Получив непосредственную консультацию о видах бесплатной помощи, Вы можете требовать предоставление медпомощи, необходимой на данный момент.
Протезирование зубов не входит в перечень бесплатных услуг. Однако городской или федеральный фонд могут предоставить льготы на получение данной услуги, исходя из некоторых условий. Например, если Вы пенсионер или имеется инвалидность.
Могут ли граждане РФ пролечить зубы бесплатно — по программе обязательного медицинского страхования? Да, могут: стоматологические услуги присутствуют в перечне обязательной медицинской помощи по договору ОМС.
Можно ли сделать это качественно, безболезненно, комфортно и эстетично, с использованием материалов и препаратов последнего поколения? На этот вопрос нельзя ответить однозначно, поэтому давайте разбираться.
Какие услуги стоматолога предусмотрены обязательным страховым полисом?
Для взрослых пациентов-граждан страны это:
- прием, осмотр, консультация, рентгенологическое и ортопантомографическое обследования;
- оперативная стоматологическая помощь при острой боли, вскрытие абсцессов в ротовой полости;
- удаление зубов, вскрытие десны при затрудненном прорезывании зубов мудрости;
- лечение кариеса, пульпита, периодонтита, гингивита, пародонтоза, альвеолита, заболеваний слюнных желез, зубов с поврежденными корнями;
- удаление зубного камня и зубного налета;
- коррекция челюстно-лицевых патологий, лечение травм ВНЧС.
Также бесплатными являются физиотерапевтические процедуры и введение пациенту анестезирующих препаратов, как правило, отечественного производства.
Кроме того, по полису ОМС пациент имеет право на бесплатное предоставление медикаментов, пломбировочных и расходных материалов с последующим возмещением их стоимости страховой компанией. Однако здесь есть одно условие: эти препараты и материалы должны присутствовать в перечне, который утверждается комиссией на региональном уровне.
Где лечиться?
Самый простой и распространенный путь — посещение государственных поликлиник. Здесь практически весь спектр услуг оказывается бесплатно, на основании предъявляемого страхового полиса. Однако их эффективность не всегда находится на высоком уровне. И это зависит, в первую очередь, даже не от квалификации врачей-стоматологов, а от качества препаратов и материалов, предоставляемых на бесплатной основе.
Многие частные стоматологические клиники также предлагают лечение, а некоторым льготным категориям граждан — даже протезирование по ОМС. Но и в этом случае никто не станет лечить пациента бесплатно дорогостоящими современными материалами и препаратами.
Кроме того, ряд стоматологических процедур оплачивать придется в любом случае, поскольку их проведение обязательным медицинским страхованием не предусмотрено. Это, в частности:
- пломбирование и реставрация с применением материалов светового отверждения;
- отбеливание зубов и другие эстетические процедуры;
- имплантация;
- установка брекет-систем взрослым пациентам;
- ортопедические услуги и протезирование дорогостоящими материалами и конструкциями.
Также вы не можете рассчитывать на бесплатное лечение, если вам необходимо получить его вне общей очереди.
Вывод из всего вышесказанного следующий: при наличии финансовых возможностей целесообразно обратиться за платной помощью — в этом случае результат будет более качественным, надежным, комфортным и гарантированно долговечным. Однако отсутствие средств на платное лечение — не повод игнорировать существующие проблемы, которые рано или поздно приведут к потере зубов. В этом случае оптимальным выходом станет бесплатное лечение на основании договора ОМС.
Обратившись в стоматологическую клинику «VivaDent», вы сможете получить достаточно широкий комплекс бесплатных услуг по полису ОМС. Все, что для этого нужно, — предъявить сотрудникам заведения ваше удостоверение личности и действующий договор обязательного медицинского страхования. О перечне процедур, попадающих под действие ОМС, вы можете узнать непосредственно в клинике, связавшись с нами по телефону или изучив информацию на сайте заведения.
Перечень бесплатных услуг ОМС
- Формирование одной кариозной полости
- Наложение лечебной повязки при кариесе дентина (глубоком кариесе) биологическом методе лечения пульпита
- Раскрытие полости зуба с медикаментозной обработкой
- Ампутация пульпы
- Экстирпация, удаление распада из 1 канала
- Импрегнация или медикаментозная обработка 1 канала
- Пломбирование одного канала пастой
- Пломбирование одного канала гуттаперчевым штифтом
- Наложение мышьяковистой пасты
- Наложение временной пломбы
- Снятие временной пломбы
- Обработка зуба фтор лаком при гиперчувствительности
- Механическая и медикаментозная остановка кровотечения
- Полирование пломбы
- Избирательная пришлифовка 2-4 зубов
- Чтение рентгенограммы
- Пломба из цемента
- Пломба из композитного материала химического отверждения
- Удаление постоянного зуба (простое)
- Удаление постоянного зуба (сложное) с применением бормашины и/или с отслоением слизисто-надкостничного лоскута
- Перевязка после сложного хирургического вмешательства
- Вскрытие абсцесса мягких тканей в полости рта
- Вскрытие абсцесса поднадкостницы (промывание, дренирование)
- Лечение альвеолита с кюретажем лунки
- Вылущивание кисты
- Иссечение капюшона
- Послабляющий разрез
- Прием врача-стоматолога первичный, амб.
- Прием врача-стоматолога, повторный, амб.
- Прием врача-стоматолога-хирурга первичный, амб
- Прием врача-стоматолога-хирурга, повторный, амб.
- Прием врача-стоматолога диспансерный
- Прием врача-стоматолога профилактический
- Диатермокоагуляция в стоматологии
- Снятие пломбы, трепанации коронки
- Определение гигиенического индекса
- Снятие зубных отложений в области 1 зуба (ручным/механическим способом)
- Медикаментозная обработка патологических пародонтальных карманов
- Вскрытие пародонтального абсцесса
В соответствии с законодательством РФ каждому гражданину предоставляется бесплатное медицинское обслуживание. Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) - это документ, гарантирующий получение определенного пакета бесплатных медуслуг. Однако помимо бесплатного лечения по ОМС, граждане могут воспользоваться и рядом платных услуг.
Правильное лечение - это залог повышения качества и продолжительности жизни каждого человека. Поэтому так важно при возникшей необходимости вовремя и в полном объеме получать высококачественную медицинскую помощь. Рассмотрим, в каких случаях медицинские услуги потребуется оплатить.
Возможность получения платной помощи по полису ОМС
Перечень медицинских услуг, которые могут быть предоставлены населению за определенное денежное вознаграждение, перечислены в особом списке, принятом и утвержденном Постановлением Правительства РФ № 291 от 16.04.2012 года. Это обширный перечень, в который входят как непосредственно некоторые виды диагностики, консультации специалистов и т. д., так и услуги, повышающие комфортность прохождения лечения и процедур (палаты повышенной комфортности в больницах, предоставление услуг мед. специалиста на дому и т. д.).
Обратите внимание! Неотложная помощь гражданам оказывается бесплатно в медицинских учреждениях с различной формой собственности (даже в частных клиниках), что регламентируется Законом РФ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан».
Все виды лечения и обследований (а при стационарном обслуживании – и лекарства), прописанные врачом при приеме по полису ОМС, являются бесплатными. Доктор имеет право рекомендовать платную услугу только в том случае, если в бесплатном формате она недоступна в данном регионе или же в качестве альтернативного варианта. В последнем случае врач обязан предупредить гражданина о наличии бесплатного варианта предоставления услуги и взять с него письменную расписку об уведомлении. Пациент же по своему желанию может воспользоваться платными медицинскими услугами из перечня, утвержденного на законодательном уровне. Данный список приведен в последнем разделе нашей статьи.
Какие платные медуслуги можно получить по ОМС?
Выбор платных медуслуг зависит от желания пациента или же от рекомендации лечащего врача, если таковые не включены в список медпомощи, предоставляемой бесплатно. Если пациент сомневается в том, что какой-либо вид обследования, процедуры, услуги не включен в пакет бесплатных, то он должен обратиться в страховую компанию, которая выдала ему полис ОМС. Получить консультацию у страховщика можно по номеру телефона «горячей линии», указанному в полисе, или же непосредственно в офисе страховой фирмы. Очевидно, что за все услуги, не входящие в пакет бесплатного медобслуживания, придется оплачивать из собственного кармана. Существует определенный порядок предоставления платной медицинской помощи.
Следует знать, что перед тем, как оказать какую-либо медицинскую услугу, учреждение, ее предоставляющее, обязано заключить с пациентом договор. Этот документ должен содержать реквизиты учреждения и пациента, наименование услуги, порядок ее оказания, сумму оплаты, дату составления документа, подписи сторон и оттиск официальной печати. К договору должен прилагаться документ, подтверждающий факт оплаты (кассовый или товарный чек, расходно-кассовый ордер или др.). Перечисленный пакет документов является подтверждением оказания услуги пациенту.
Если же окажется, что полученная платная услуга, рекомендованная врачом, включена в бесплатный пакет ОМС, то пациент может вернуть потраченные деньги. Для этого гражданин должен предъявить страховщику такие документы, как заявление на возврат денежных средств, направление, выданное врачом на приеме в рамках ОМС, договор и чек.
Перечень платных услуг медобслуживания, которые можно получить по полису ОМС
Некоторые виды медицинских услуг действительно предоставляются только за деньги. Их перечень должен быть вывешен на видном месте в любом медицинском учреждении. Чаще всего, к таким услугам относятся: консультации специалистов, проводимые по вашей личной инициативе; медицинское обеспечение частных мероприятий; анонимное лечение; диагностика и процедуры на дому и т.д. Перечень медуслуг, предоставляемых за определенную плату, довольно обширен. В частности в него входят следующие услуги:
- Анонимное диагностирование и лечение (кроме ВИЧ-инфекции);
- Лечебные, консультационные и диагностические манипуляции, проводимые на дому, в том числе после выписки из стационара (кроме случаев, когда пациент физически не способен посетить медучреждение);
- Лечение сексологических проблем;
- Искусственное оплодотворение;
- Логопедическое лечение взрослых пациентов;
- Профилактические прививки (кроме вакцинаций, предусмотренных государственной программой);
- Санаторное лечение (кроме детского и специализированного для взрослых пациентов);
- Косметологические процедуры;
- Стоматологическое протезирование (кроме случаев, предусмотренных законодательством);
- Психологическая помощь;
- Обучение уходу за больными и навыкам оказания первой помощи;
- Бытовые и сервисные услуги при проведении лечения.
Стоит отметить, что некоторые из перечисленных пунктов в определенных субъектах РФ могут быть включены в перечень территориальной программы ОМС. Поэтому, при возникновении конкретного страхового случая, прежде чем платить, нужно обратиться в страховую компанию за консультацией.
