Что можно получить по омс. Базовая программа ОМС: виды помощи и нормативы

Правительством Российской Федерации ежегодно утверждается Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, которая содержит информацию о:

• формах и условиях медпомощи,
• заболеваниях и состояниях,
• категориях граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно.

Кроме того, в ней содержится информация о средних нормативах объёма медицинской помощи, средних нормативах финансовых затрат на единицу объёма медицинской помощи, средних подушевых нормативах финансирования, а также о порядке и структуре формирования тарифов на медицинскую помощь и способах её оплаты.

Важно, что программа госгарантий содержит базовую программу ОМС, а также требования к территориальным программам ОМС субъектов РФ, где программы могут отличаться от базовой в связи со спецификой региона.

Чтобы получить бесплатную медицинскую помощь, о которой говорится в программе, гражданин РФ должен получить полис ОМС. Весь порядок действий с полисом обязательного медицинского страхования очень чётко регламентируется на законодательном уровне. И знать свои права и обязанности при использовании такого документа следует каждому человеку.

Какие услуги оказываются бесплатно

По своему полису ОМС каждый человек может бесплатно пользоваться услугами скорой помощи, получать амбулаторно-поликлиническую помощь, в т. ч. и на дому, а также посещать дневной стационар. Кроме того, полис гарантирует бесплатную плановую госпитализацию в больницу.

Отдельное внимание программа обязательного медицинского страхования уделяет беременным женщинам, поэтому такая сложная медицинская манипуляция, как ведение родов, также оплачивается за счёт средств ОМС.

В ОМС не входит: лечение заболеваний, передающихся половым путём, туберкулёза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретённого иммунодефицита, психических расстройств и расстройств поведения. Однако лечение этих заболеваний для граждан РФ тоже бесплатные, поскольку оплачиваются из бюджета субъектов РФ.

Лечить, нельзя отказать

Есть и такой нюанс: если вдруг человек попал в беду — потерял сознание, получил перелом, почувствовал боли в сердце, был травмирован и т. д., он может вызвать скорую помощь или обратиться в травмпункт, и там его обязаны принять даже без предъявления полиса ОМС. Экстренная медицинская помощь оказывается незамедлительно и без бюрократических проволочек. Полис, возможно, попросят предъявить позже, когда жизни и состоянию здоровья человека ничего не будет угрожать.

С 2011 года в России действует полис ОМС единого образца — это значит, что его действие распространяется на всей территории страны, и человеку, оказавшемуся в другом регионе, могут оказать необходимую медицинскую помощь по предъявлению полиса ОМС.

Оформить и сменить

Все граждане России могут оформить полис в пунктах выдачи полисов ОМС, которые есть в любом городе. Только для начала необходимо выбрать страховую медицинскую компанию, которая будет сопровождать застрахованного. Страховую можно поменять раз в год, поэтому к выбору нужно подойти ответственно.

Для получения полиса потребуется ряд документов. Для совершеннолетних граждан и детей в возрасте от 14 лет это паспорт РФ и СНИЛС, для детей — это свидетельство о рождении, документы их законного представителя и СНИЛС. Также всем необходимо написать заявление на выдачу полиса.

Застрахованный обязан

Есть всего 4 обязанности застрахованных, которые следует знать и соблюдать. Это:

• предъявлять полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
• подавать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
• уведомлять страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли. В случаях изменения фамилии, имени, отчества осуществляется переоформление полиса;
• осуществлять выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Государство гарантирует нам по предъявлению полиса ОМС бесплатные услуги, которые должны оказывать в муниципальных больницах, поликлиниках и прочих медицинских учреждениях. Как работает система ОМС и на что вправе рассчитывать любой граждан, имеющий полис и проблемы со здоровьем?

Это важно! Основным документом, который устанавливает права застрахованного человека и обязанности медицинской организации, куда он обратился за помощью, является федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ"(далее - 326-ФЗ).

Именно этим нормативным актом определены все основные понятия и установлены все тонкости взаимоотношений пациентов и медицинских организаций. Кроме того, им установлен порядок действий пациентов в случае нарушения их прав или попыток лечебных учреждений получения платы за свои услуги или самостоятельного обеспечения пациента лекарствами за собственный счет.

Что такое полис ОМС и что он дает гражданам?

Полис является документом, подтверждающим, что его предъявитель застрахован и имеет право получать медицинскую помощь.

Полис может получить не только гражданин РФ, но и лицо, не имеющее гражданства, но постоянно проживающее на территории нашей страны, на условиях, установленных специальными нормативными актами.

Для граждан, получивших полис в выбранной ими страховой компании, он является гарантийным документом, согласно которому гражданину обязаны оказать медицинскую помощь без взимания платы. Для медучреждения полис является средством вашей идентификации и отчета для получения средств из территориального Фонда ОМС за оказанные вам услуги.

Таким образом, граждане спокойно могут требовать оказания им помощи бесплатно, но только в пределах, установленных базовой и территориальной программами ОМС. Базовая программа ОМС устанавливает конкретные виды медицинской помощи (консультации, манипуляции, операции и перечень исследований и анализов) которые могут оказываться держателю полиса бесплатно на территории РФ.

Обратите внимание! Согласно пункту 2 статьи 35, пункту 2 статьи 36 326-ФЗ в перечень услуг, установленных базовой или территориальной программой ОМС включены и некоторые виды высокотехнологичной медицинской помощи, а также конкретные методы лечения.

Что же вам положено бесплатно?

Небольшая памятка напомнит вам о правах, которые предоставляет полис ОМС:

1. Профилактика, диагностика и лечение заболеваний в поликлинике и в дневном стационаре;
2. Специализированная помощь, которая требует специальных методов и сложных медицинских технологий;
3. Планирование и ведение беременности, принятие родов;
4. ЭКО при наличии показаний (но техническая возможность есть не во всех городах);
5. Помощь при отравлениях, травмах;
6. Реабилитация после болезни;
7. Диспансеризация раз в 3 года и плановая вакцинация;
8. Облегчение симптомов при неизлечимых болезнях.

На что вправе рассчитывать пациент при обращении к врачам?

Основной перечень бесплатных услуг по полису ОМС установлен пунктом 6 статьи 35 326-ФЗ, в соответствии с которым вы вправе требовать оказания вам скорой неотложной, в стационаре или в поликлинике медицинской помощи в следующих случаях:

2) новообразования;

3) болезни эндокринной системы;

4) расстройства питания и нарушения обмена веществ;

5) болезни нервной системы;

6) болезни крови, кроветворных органов;

7) отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

8) болезни глаза и его придаточного аппарата;

9) болезни уха и сосцевидного отростка;

10) болезни системы кровообращения;

11) болезни органов дыхания;

12) болезни органов пищеварения;

13) болезни мочеполовой системы;

14) болезни кожи и подкожной клетчатки;

15) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

16) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

17) врожденные аномалии (пороки развития);

18) деформации и хромосомные нарушения;

19) беременность, роды, послеродовой период и аборты;

20) отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Это те бесплатные услуги по ОМС список которых установлен на федеральном уровне. Однако в каждом субъекте РФ принимается и рассчитывается своя территориальная программа, которая должна соответствовать базовой. С этими документами вас должны ознакомить по первому требованию в любом бюджетном лечебном учреждении или в административном органе здравоохранения. В них содержится перечень абсолютно всех действий и исследований, которые бесплатно проводятся с пациентом, имеющим полис.

Стоматологические услуги по полису

Отдельно стоит упомянуть о бесплатных стоматологических услугах по полису ОМС.

По полису вы можете справиться с такими проблемами ротовой полости, как:

• лечение поражений зубной эмали, воспалительных процессов тела зуба, а также заболеваний десен и мягких тканей;
• необходимость проведения хирургического вмешательства для устранения проблем полости рта и зубов;
• вывихи и подвывихи челюстно-лицевого аппарата.

Более того, бесплатно должны осуществляться профилактические мероприятия, а также исследования, которые нужны для правильной постановки диагноза и определения лечения. Для детей бесплатно оказываются услуги по исправлению прикуса, укрепление зубов и лечение иных поражений зубов, не связанных с кариозным поражением.

Бесплатные прививки

По закону №157ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», вы можете получить вакцину от всех этих недугов:

1. Гепатит В;
2. Дифтерия;
3. Коклюш;
4. Корь;
5. Краснуха;
6. Полиомиелит;
7. Столбняк;
8. Туберкулёз;
9. Эпидемический паротит;
10. Гемофильная инфекция;
11. Пневмококковая инфекция;
12. Грипп.

Что не относится к бесплатным медицинским услугам?

1. Консультации и лечение на дому (исключение: если пациент по состоянию здоровья не может покидать дом);

2. Медицинское обследование по личной инициативе (т.е. без признаков болезни);

3. Палаты повышенной комфортности;

4. Анонимная медицинская помощь (но здесь есть исключения);

5. Прививки, не входящие в государственную программу;

6. Косметологические услуги;

7. Услуги сексолога;

8. Посещение санаториев (не относится к пенсионерам и больным детям);

9. Зубные протезы и брекеты (также с некоторыми исключениями).

Подводя итог, можно с уверенностью сказать, что знание этих основных моментов облегчает общение с медицинскими учреждениями и позволит в полной мере реализовать свои права. Система предоставления услуг по ОМС бесплатно - на первый взгляд сложна, но при грамотном ее использовании, вы не позволите больнице нажиться на ваших проблемах со здоровьем и получите качественную медицинскую помощь в том объеме, который гарантирован государством.

Прочитав эту статью, вы узнаете, что входит в ОМС, какие права есть у пациента, чем обязательное медицинское страхование отличается от добровольного страхования и другую важную информацию.

Добровольное страхование, в отличие от обязательного, покрывает расходы на платные медицинские услуги, предоставляемые в частных клиниках. Такой вид страхования востребован во многом потому, что бытует мнение о том, якобы бесплатные медучреждения оказывают услуги более низкого качества - отчасти это правда. В частных клиниках нет больших очередей, оборудование там более новое, а персонал имеет высокую квалификацию.

Кто может получить полис ОМС и зачем

Каждый гражданин РФ обязан получить полис обязательного медицинского страхования - он сам должен быть в этом заинтересован, ведь не исключить случая, когда медпомощь понадобится, к тому же, получение ОМС бесплатно. Допустим, случится так, что гражданин простудится, чтобы ему в местной поликлинике оказали услуги, выписали лекарства, которые помогут, сделали соответствующие отметки в истории болезни, по окончанию лечения выписали больничный лист, - необходимо прежде сдать анализы. Перечень анализов, входящих в полис ОМС включает в себя общий анализ крови, мочи, кала - как раз эти виды анализов необходимы для установления точного диагноза при симптомах простуды. Если не иметь полиса или обращаться в частную клинику для сдачи анализов, придется выложить солидную денежную сумму. Приведенный пример показывает, что даже в случае, когда гражданина посетила обыкновенная простуда, необходимо будет сдавать анализы и по полису обязательного медицинского страхования они бесплатны.

Получить полис могут:

• постоянно проживающие на территории РФ иностранные граждане;
• иностранные граждане, проживающие на территории страны временно;
• лица, не имеющие гражданства в Российской Федерации и беженцы;
• все граждане РФ, не зависимо от возраста.

Военнослужащие, уволенные в запас обязаны получить полис обязательного медицинского страхования. Для этого им нужно предоставить следующие документы:

• Паспорт
• СНИЛС
• Выписка из приказа об увольнении или копия трудовой книжки с отметкой об увольнении с ВС

Дети не имеющие паспорта получают полис по свидетельству о рождении, документу удостоверяющего личность родителя или опекуна и страховому номеру индивидуального лицевого счета (СНИЛС).

Список медицинских услуг по ОМС

В полис обязательного медицинского страхования входит широкий перечень медицинских услуг, которые будут предоставлены владельцу полиса в местных поликлиниках.

Вот что входит в полис ОМС:

• скорая медпомощь;
• стационарная помощь при острых заболеваниях;
• медицинские услуги при беременности и родах;
• амбулаторно-поликлинические услуги.

Если владелец полиса нуждается в какой бы то ни было медицинской помощи, то, первым делом, он должен обратиться в местную поликлинику к своему терапевту, затем сдать анализы по ОМС, список основных: общий анализ крови, кала, мочи или, если вопрос получения помощи от медиков ждать не может, необходимо получить экстренную помощь. Обследование обратившегося с жалобами на здоровье по полису ОМС бесплатно, после диагностики заболевания ему назначается лечение, при необходимости, госпитализация.

Нужно понимать, что обязательного медицинского страхования будет достаточно рядовым гражданам РФ, не имеющих серьезных проблем со здоровьем. Подробнее узнать, что входит в ОМС, получится при случае (т.е. путем обращения в поликлинику) и нет необходимости заведомо паниковать, считая, что какое-то лечение не будет оказано. Однако если гражданин заинтересован в расширенном наборе медицинских услуг по полису, его право оформить медицинский полис добровольного страхования.

Сделать операцию по полису ОМС

Список операций, входящих в полис обязательного медицинского страхования очень велик и его просто невозможно разместить здесь. Нам следует донести до читателя, что в медучреждении будет оказана любая возможная помощь больному по полису ОМС, в которой он нуждается. Если врач, который консультирует вас, сделает допущение, что, возможно, понадобится операция, нужно просто уточнить у него, будет ли она сделана бесплатна. Ответ в большинстве случаев будет положительным. В ОМС не входят разве что сложнейшие операции, которые, можно быть уверенным, также не сможет оказать ни одна частная клиника.

Узнать, какие операции входят в полис ОМС можно в местной поликлинике. Согласитесь, что не найдется любопытствующего пациента, который захочет знать полный список проводимых по полису операций, каждого гражданина интересуют конкретные операции и поэтому лучший вариант для нахождения ответа на свой вопрос - задать его терапевту или лечащему врачу.

Государственные медучреждения хорошо финансируются, сколько бы не хаяли медицину в нашей стране, поэтому список услуг, оказываемых по обязательному медстрахованию обширнейший. Нельзя думать, что страна просто возьмет и скажет конкретному гражданину, что лечить его никто не будет. Абсолютно любое диагностированное заболевание у владельца полиса подлежит лечению и за проведенные операции возместит средства государство, также оно оплатит все анализы по ОМС.

Какие анализы можно сдать по ОМС

Сдать анализы бесплатно может каждый застрахованный гражданин РФ. Виды анализов:

• общий крови, мочи, кала;
• гормональные анализы (для женщин);
• анализ на микрофлору.

Путем забора анализов бесплатно проверяется наличие у гражданина ВИЧ, сифилиса и других заболеваний. Не имеет смысл уточнять полный перечень анализов, которые предоставляются по ОМС, потому что он слишком велик. Какие анализы можно сдать по полису ОМС? Проще сказать, что по полису можно бесплатно сдать любые анализы, однако сдать тот или иной вид анализов по собственному хотению не выйдет, их назначают в ходе медицинского обследования.

Медицинские услуги по ОМС

Данный абзац мог бы начаться со слов «программа ОМС - основной перечень медицинских услуг», а далее перечисление всех видов услуг, оказываемых владельцам полисов. Но есть смысл не приводить никаких списков, а только сообщить, что населению оказываются все необходимые медицинские услуги. Если гражданин РФ заболел и нуждается в лечении, то чем бы ни был он болен, ему лечение положено законодательно. Не нужно беспокоиться, и эти слова необходимо подчеркнуть, что в бесплатном лечении вам откажут и придется обращаться в платную клинику за помощью.

На протяжении всей своей жизни каждому человеку приходится сталкиваться с проблемами со здоровьем. Это могут быть инфекционные заболевания, хронические болезни, различные травмы и увечья, полученные на производстве, в быту, в результате дорожно-транспортных происшествий и т.д. В каждом из этих случаев человек хочет быть уверен, что получит всю необходимую врачебную помощь в независимости от того, в каком населенном пункте страны он находится. Предоставление таких услуг гражданину гарантируется базовой программой обязательного медицинского страхования (ОМС). Что это такое? Какие нормативы устанавливаются данной программой? Какая помощь и услуги оказываются в ее рамках? Ответим на эти вопросы в данной статье.

Что такое базовая программа ОМС?

Прежде всего, это обязательства государства обеспечивать гражданам своей страны определенное качество квалифицированной врачебной помощи. Эти услуги человек приобретает путем заключения договора (оформления полиса) обязательного медицинского страхования.

Базовая программа ОМС регламентируется Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 № 326-ФЗ. Данный закон декларирует денежное обеспечение врачебных услуг, список страховых случаев, возможные варианты врачебной помощи, ее объем и простоту получения.

В 2016 году Постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 г. №1403 была утверждена программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год. В результате принятия этого закона в текущем году были выделены деньги на:

• Денежное вознаграждение труда врачей и других работников медицинской сферы;
• Закупку основных средств, оборудования и лекарственных препаратов;
• Денежное обеспечение сторонних исследований;
• Закупку продовольствия.

Проект программы госгарантий на 2018 год также предполагает выделение средств на денежные выплаты медицинским специалистам, оплату медицинской помощи застрахованным лицам, и кроме того, устанавливает нормативы объемов медпомощи на одно застрахованное лицо. Программа регулирует критерии доступности и качества медицинской помощи, а также устанавливает требования к территориальной программе ОМС.

Новшества программы в 2017 году

В 2017 году произошло перераспределение денежных средств между клинической помощью и амбулаторной. Так, из-за увеличения количества дневных стационаров были сокращены расходы на больничное лечение пациентов, а вырученные от этого средства направлены в поликлиники и амбулатории. В результате увеличения штата врачей и компьютеризации учета пациентов удалось значительно сократить очереди на прием.

В 2017 году значительно увеличилось количество денег, выделяемых на оказание застрахованным гражданам очень затратной инновационной помощи: начали использоваться новые методики и технологии. На эти цели было выделено почти 100 миллиардов рублей. Изменился и способ взаимодействия между страхователем и страховщиком. Теперь застрахованному гражданину, имеющему полис обязательного медицинского страхования, не нужно самому посещать страховую компанию. Это обязанность легла на доверенное лицо.

Нормативы, установленные базовой программой ОМС

Основная цель утверждения нормативов - гарантировать гражданам необходимый для безопасной жизнедеятельности объем квалифицированной врачебной помощи. Данные нормативы устанавливаются из утвержденного количества получаемой медицинской помощи на 1 застрахованного гражданина; на условную величину финансирования условного размера врачебных услуг. Утверждены следующие нормативы размера врачебных услуг:

• Для оказания экстренной врачебной помощи вне больничных учреждений - 0.3 выезда на каждого человека, обладающего страховкой по базовой программе;
• При оказании врачебной помощи в амбулаториях и поликлиниках - 2.35 обращения на каждого застрахованного жителя Российской Федерации;
• Для оказания экстренной врачебной помощи в больницах - 0.56 обращения на 1 застрахованного человека;
• Для врачебной помощи в больницах - 0.06 эпизодов оказания помощи на 1 застрахованного гражданина;
• При оказании специализированной врачебной помощи в больницах - 0.17 эпизода помещения в стационар на 1 гражданина, имеющего полис ОМС.

Объем медицинской помощи, оказываемой не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования, включается в средние нормативы объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных и стационарных условиях, и обеспечивается за счет средств соответствующих бюджетов.

Помощь, оказываемая в рамках ОМС

Каждый человек, находящийся на территории Российской Федерации и обладающий полисом ОМС имеет право на получение утвержденного количества квалифицированной врачебной помощи. Базовой программой ОМС гарантировано получение следующих видов врачебных услуг:

• Начальная врачебная помощь;
• Экстренная медпомощь;
• Специальная помощь и услуги, предоставляемые с использованием последних достижений науки;
• Паллиативная помощь.

Начальная (первичная) медпомощь является фундаментом общей системы оказания врачебной помощи. Она состоит из услуг по предупреждению, диагностике и лечению заболеваний и оказывается застрахованному гражданину в том месте, где он зарегистрирован или постоянно проживает.

Экстренная медпомощь – это действия медицинских работников и служб по оказанию скорой, неотложной помощи гражданам при тяжелых, опасных болезнях, травмах, ожогах, обморожениях и отравлениях, полученных на производстве, в быту, в результате ДТП, природных катаклизмов и катастроф.

Специальная медпомощь оказывается людям, имеющим страховку, в тех случаях, когда при лечении необходимо использовать ультрасовременное оборудование. Этим значительно повышается эффективность диагностики и лечения болезней. Применяются дорогостоящие компьютеры, лазеры, устройства и методики.

Паллиативная медпомощь оказывается бесплатно как в поликлиниках, так и в больницах. Представляет собой комплекс различных врачебных услуг, направленных на уменьшение страдания и избавления от боли у безнадежно больных людей.

Обратите внимание! В рамках базовой программы ОМС не производится компенсация врачебных услуг, получаемых за рубежом, не финансируется эстетическая хирургия, льготное зубное протезирование и лечение в санаториях.

В рамках базовой программы ОМС предоставляется всевозможная врачебная помощь при заболеваниях, имеющий высокий уровень осложнений и смертности, а также рецидивов. Перечень таких заболеваний устанавливается пунктом III Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. В такой перечень входят:

Врачебные услуги в рамках базовой программы предоставляется всем гражданам в любой точке страны. Гарантом получения медпомощи является полис ОМС, который выдается бесплатно не только гражданам России, но и иностранцам, лицам без гражданства, беженцам. Все перечисленные категории лиц также могут получать медицинские услуги в рамках базовой программы и действующего законодательства РФ Рейтинг: 0/5 (0 голосов)