Добровольное медицинское страхование - это страхование, которое позволяет получать медицинскую помощь в клиниках, не работающих по программе обязательного медицинского страхования. Грубо говоря, с обычным полисом обращаются в государственную поликлинику, с полисом ДМС - в платную.
Если обязательную страховку регулирует закон, то для дополнительной отдельного документа нет. То есть каждая страховая компания устанавливает свои правила и сама решает, какие условия включить в договор.
Обычно полис - это конструктор. То есть вам предлагается базовая услуга, а к ней - набор дополнительных. База - это минимальное обслуживание в клинике, а список возможных опций безграничен. Это и вызов врача на дом, и неотложная помощь, и стоматология, и многое другое.
В России ДМС, как правило, оформляют работодатели, это входит в часть привлекательного соцпакета при трудоустройстве. Но стоит ли делать дополнительный полис, если на работе его нет и не предвидится?
Плюсы добровольной медстраховки
Преимущества тут те же, что и у платного лечения перед бесплатным:
- Обслуживание в частных клиниках с более высоким уровнем комфорта и технического оснащения.
- Отсутствие очередей.
- Качественный сервис. Сюда входит и вежливое обращение персонала, и такие мелочи, как бесплатные бахилы и другие одноразовые расходные материалы.
Кроме того, пациент платит за полис ДМС один раз, а потом уже страховая возмещает расходы медицинскому учреждению. Такой подход сокращает количество лишних обследований и назначений, которые иногда делают врачи в платных центрах: страховая просто не одобрит проведение манипуляций, не входящих в стандарт лечения.
Минусы добровольной страховки
Недостаток у ДМС один, зато огромный. Это дорого.
Полис ДМС - это не абонемент со скидкой на посещение больницы, а страховой продукт.
Страховой компании невыгодно, чтобы вы много болели и тратили в больницах все деньги, которые отдали за полис, поэтому у ДМС много ограничений. Итоговые расчёты зачастую оказываются не в пользу пациента.
Что обязательно узнать при оформлении полиса
Если вы задумались о покупке страховки или устроились на работу, где сотрудникам предоставляют ДМС, и хотите подключить к программе родственников, обязательно уточните ряд вопросов:
- Список заболеваний и условия, при которых полис не оформляют. При подготовке статьи я перечитала правила страхования полутора десятков компаний. И везде отказываются заключать договор ДМС с носителями ВИЧ и , а также людьми старше 65 лет и людьми с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. С точки зрения страховых, это невыгодно.
- Правила обращения в медицинскую организацию. По условиям договора может оказаться, что перед визитом в клинику нужно обратиться в страховую, а уже тамошний оператор направит вас к доктору. А если этого не сделать, то лечение будет за ваш счёт.
- Клиники, с которыми работает страховая организация. Чем меньше выбор и чем скромнее клиники, тем больше вероятность, что врачи не смогут провести то или иное обследование или манипуляцию. Тогда придётся идти в другое место и тратить свои деньги.
Кроме того, внимательно прочитайте все правила страхования и сам договор, в котором указано, какие случаи будут страховыми, а какие - нет.
Что не покрывает страховка
У всех страховых разные условия. Возможно, что именно в вашем договоре за определённую цену будет то, чего нет в других договорах. Но стандартные полисы в большинстве случаев одинаковые. Кроме уже указанных случаев ВИЧ-инфекции и злокачественных новообразований, они не покрывают расходы на:
- Лекарства. Покупать таблетки придётся за свои деньги.
- Профилактические визиты к доктору. Допустим, вас ничего не беспокоит, но вы знаете, что нужно каждый год или даже два раза в год посещать стоматолога и гинеколога. Если вы следите за собой, доктор подтвердит, что вы здоровы. И это обращение не будет считаться страховым случаем. То же можно сказать и о посещении врача, когда вам нужно поставить штамп в справке, например.
- Беременность и роды. Эти события не считаются страховым случаем, а для медицинского сопровождения беременности у страховых и клиник есть отдельные предложения.
- Психиатрическую помощь. О стрессах, выгорании и депрессии с психотерапевтом будете беседовать за свои деньги.
Проще сказать, когда работает базовый полис: когда у вас что-то заболело, вы обратились к доктору и вылечились амбулаторно. Всё остальное, в том числе и госпитализация (в комфортную палату), - это дополнительные фишки за дополнительные деньги.
Как понять, стоит ли покупать полис ДМС
Чтобы выяснить, стоит ли покупать полис, нужно сделать немного:
- Посчитать, сколько вы тратите на лечение.
- Выяснить, какие пакеты услуг вам нужны.
- Проверить, в каких страховых и за какую сумму предоставляют полис.
В прошлом году я потратила на лечение в коммерческих клиниках не так уж много и обращалась за помощью в основном для профилактических осмотров (в таблице - округлённые данные, цены актуальны для моего региона):
Калькулятор одной из страховых компаний насчитал, что минимальный полис, который будет включать услуги стоматолога, для меня будет стоить 35 000 рублей в год. При этом я ещё и буду тратить деньги на лечение, потому что вся профилактика, если верить правилам страхования, полностью ляжет на мой кошелёк. То есть массаж, и покупка лекарств - самые дорогие позиции в моём списке - останутся вне страховки.
Можно приобрести полис, который покроет и эти расходы. Но его цена будет заоблачной - под сотню тысяч рублей.
Для интереса я позвонила ещё в две страховые компании, где честные сотрудники прямо сказали, что для физических лиц полис ДМС невыгоден, а если переживаю из-за риска травмы или болезни, то логичнее заключить договор страхования от несчастного случая или заболевания: он в разы дешевле.
Когда есть смысл покупать полис ДМС
Добровольное медицинское страхование выгодно в нескольких случаях:
- С помощью работодателя вы подключаете родственников к программе страхования на выгодных условиях.
- Вы много болеете и лечитесь в платных клиниках.
- У вас много денег и вы хотите получать медицинскую помощь с максимальным комфортом.
Если это не ваш случай, то оставьте ДМС для работодателей, которые думают о подчинённых, хотят быть привлекательными для крутых специалистов и не терять людей, потому что они из-за обычного насморка целый день проторчали в очереди к врачу.
Ряд крупных компаний повышает свой статус работодателя, включая в социальный пакет для сотрудников полис ДМС. Но не всегда понятно, что скрывается под этой «плюшкой». Все ли полисы одинаковы, или они отличаются набором услуг? Насколько ДМС лучше ОМС? Какие подводные камни есть в оформлении такого договора? И сколько это стоит? Разберемся по порядку.
О медицинском страховании в целом
Начнем с главного: определим, что такое ДМС. Расшифровывается аббревиатура как добровольное медицинское страхование.
Бесплатная медицина - понятие весьма условное. Даже если вы посетили терапевта в обычной городской поликлинике и не заплатили за это деньги, это не значит, что его услуги действительно ничего не стоили. Фирмы-работодатели, которые приобретают полисы для своих работников, регулярно отчисляют в фонд обязательного медицинского страхования определенную сумму, которая зависит от размера зарплаты сотрудников. Из этого фонда и финансируется работа врачей, которая для населения выглядит бесплатной.
Не просто так в поликлинике от вас требуют полис обязательного медицинского страхования (ОМС), оформляют карту и заставляют брать пресловутые талончики. Все эти «бумажки» в конечном итоге нужны для того, чтобы лечебное учреждение затем сообщило страховой компании, что такой-то гражданин получил услугу.
Потому и необходим полис ОМС, чтобы поликлиника была уверена в том, что страховщик оплатит ваше посещение врача. Если вы не застрахованы, придется оплатить консультацию доктора из собственного кармана. Правда, врач, который вас лечил, никакой выгоды с этого иметь не будет, но это уже другая история.
Загвоздка в том, что услуги, оказываемые в рамках полиса ОМС, ограничены. Лечиться можно только в определенных учреждениях, а за некоторые анализы и процедуры придется доплачивать отдельно. Если вы приобретете полис ДМС, часть этих ограничений снимется.
Что такое ДМС
Заключение договора добровольного медицинского страхования позволяет получить доступ к полному и дорогостоящему лечению в коммерческих клиниках. Вы выбираете заведение, в котором желаете получать услуги врачей, заключаете договор со страховщиком и оплачиваете полис.
Стоит это дорого, и есть вероятность, что вы так и не воспользуетесь полисом. Но если вдруг необходимость в сложном и недешевом лечении возникнет, то внесение страховой премии окажется выгоднее, чем если бы вы оплатили все услуги клиники.
Что входит в ДМС
Теперь, когда стало понятно, что такое ДМС, разберемся с набором услуг. Преимущество этого вида страхования в том, что клиент сам выбирает, какие виды медицинской помощи и в каком объеме желает получать. Список может быть любым: от стандартной амбулаторно-поликлинической помощи до платных родов и санаторно-курортного лечения. Также клиент определяет, в какой клинике ему удобнее консультироваться.
Разумеется, чем больше включено услуг, тем дороже полис. Также на стоимость влияет наличие или отсутствие хронических заболеваний и выбранное лечебное учреждение. Кстати, это не обязательно должна быть одна клиника. Есть сетевые программы ДМС, в рамках которых страхователь вправе обратиться в любую поликлинику из участвующих в программе.
У каждой страховой компании своя тарифная политика, и стоимость идентичного, на первый взгляд, набора услуг может разниться в зависимости от организации.
Виды ДМС
В России более распространено корпоративное ДМС, когда договор ДМС заключается с юридическим лицом, которое покупает страховки для своих сотрудников.
В последние годы обретает популярность и индивидуальное ДМС, но здесь многих ждет разочарование. Неприятный нюанс заключается в том, что сами страховщики не очень охотно сотрудничают с физическими лицами - эту деятельность они считают достаточно убыточной. Поэтому с корпоративных клиентов страховщики берут намного меньше, нежели с частных.
Если юрлицо покупает страховки сотрудникам, это еще не значит, что все они воспользуются полученной льготой. Если же человек в индивидуальном порядке обращается за полисом, то есть основания полагать, что у него есть какое-то заболевание, требующее дорогостоящего лечения.
Несколько лучше ситуация в сфере ДМС для граждан других государств. Медицинская помощь иностранцам на бесплатной основе весьма ограничена, поэтому их желание оформить добровольную медстраховку не воспринимается как намерение решить серьезные проблемы со здоровьем за относительно небольшие деньги.
Стоимость ДМС
Для юрлица расходы зависят от численности работников. Для компаний цена полиса на одного работника может составлять от 8-10 тыс. рублей при эконом-варианте. Если выбирается премиум-обслуживание, стоимость вырастает до 100 тыс. рублей и более.
ДМС для физических лиц обходится в среднем 25 тыс. рублей в год, если не сильно шиковать. Как уже было сказано, для частных клиентов эта услуга - почти роскошь. Например, если рассматривать компанию «Ингосстрах», ДМС в Москве для физических лиц предоставляется по стоимости от 38 тыс. рублей. Это базовый пакет, в который даже не входят стоматологические услуги, ради которых многие, собственно, и берут добровольную страховку.
Разумеется, покупка полиса за 25 тыс. рублей не ограничивает набор медицинских услуг именно этой цифрой, ведь страховая сумма в разы превышает страховую премию. То есть вы платите 25 тыс., а услуг можете получить на несколько миллионов. В этом и заключается выгода ДМС.
Какие компании предоставляют услуги ДМС
Одной из ведущих компаний в этой области является «Ингосстрах». ДМС предлагается в пяти вариантах, и если ни одна из программа не устраивает, то можно договориться о выработке индивидуального пакета услуг.
Среди других компаний можно отметить «ВСК», «УралСиб Страхование», «Ренессанс-Страхование», «Росгосстрах», «Русский Стандарт Страхование», «РЕСО-Гарантию», «Согласие» и др.
Иногда компании предоставляют ограниченные полисы. Например, «ВТБ Страхование» имеет программу страхования на случай критических заболеваний (инфаркт, инсульт, онкология и т. д.). У «Альфа Страхование» имеется защита на случай укуса клеща.
Налоговые вычеты
Поскольку в России услуги страхования мало развиты, то многие не только не в курсе, что такое ДМС, но и какие льготы установлены в его отношении. А ведь если вы работаете официально и исправно выплачиваете НДФЛ, то имеете право на социальный налоговый вычет до 120 тыс. рублей в год. Это значит, что государство готово вернуть до 15,6 тыс. уплаченного налога.
Льгота распространяется только на ДМС. При покупке иных видов страховых полисов вычет не предоставляется.
Преимущества и недостатки ДМС
Плюсы и минусы ДМС лежат на поверхности. Каждый человек, которому довелось лично воспользоваться услугами как государственных, так и частных клиник, четко ощутил разницу. В коммерческом учреждении у врача всегда есть время, чтобы внимательно выслушать пациента, нет суеты, ругани и очередей. Клиника работает по выходным и до позднего вечера. И если клиенту нужен, к примеру, невропатолог, он попадает к нему, минуя терапевта.
Еще пациенты избавляются от необходимости проходить ненужные обследования. Кто сталкивался, тот знает, что, с какой бы проблемой он ни обратился в госполиклинику, из кабинета терапевта он, скорее всего, выйдет со стандартным списком анализов, которые необходимо сдать для получения направления к гастроэнтерологу, например. Ведь за каждый анализ лечебное учреждение получает оплату. Но это вряд ли прокатит с ДМС. Страховые компании, которым приходится платить за каждую манипуляцию, не допустят, чтобы врачи водили их за нос.
Главный недостаток ДМС - это высокая цена, а также сложность выбора подходящего страховщика и оптимальной программы. Теперь мы знаем, что такое ДМС, и как пользоваться этими услугами.
В последнее время возрастает популярность услуг, предлагающих добровольное медицинское страхование. Появились такие услуги относительно недавно, но уже успели укрепиться в качестве одного из основных методов сохранения своего здоровья.
Дорогой читатель! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер.
Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - обращайтесь в форму онлайн-консультанта справа или звоните по телефону.
Это быстро и бесплатно !
Что такое ДМС?
Добровольное медицинское страхование – это возможность получить своевременную медицинскую помощь и обследование за счет заключения контракта с частной страховой компанией. Является взвешенной альтернативой между обязательным медицинским страхованием и возможностью обращения в частные клиники. Также может являться дополнением к , однако, при этом будет платным.
На первый взгляд преимущество не совсем очевидно, однако, если необходим баланс между затрачиваемым временем на лечение, комфортом и стоимостью, то ДМС действительно будет являться оптимальным решением.
Кто является объектом страхования при ДМС?
Объектом страхования при ДМС является личный интерес страхователя, связанные с жизнью, здоровьем, защитой пенсионных отчислений. Объекты страхования привязаны к тратам на предоставление медицинской и иной помощи при возникновении страхового случая.
Лица, оказывающие услуги страхования на соответствующем рынке именуются страховщиками.
Кто может стать застрахованным?
Застрахованными считаются лица, которые имеют договор ДМС. Застрахованными по принципу ДМС могут стать самостоятельно любые лица, достигшие 18-ти летнего возраста и не имеющие критических проблем со здоровьем или же несовершеннолетние в присутствие и по документам официальных опекунов.
Исключениями для заключения страхового договора являются лица, состоящие на учете в следующих учреждениях:
- Кожно-венерологический, наркологический, психоневрологический, туберкулезный диспансер.
- Онкологические центры.
- Центры по профилактике ВИЧ и СПИДа.
- Лица, имеющие первую и вторую группу инвалидности.
Какой случай называется страховым при ДМС?
Страховым случаем можно назвать обращение клиента страховой компании за предоставлением медицинской помощи в соответствующее учреждение на основании заключенного договора. Рассматриваются только те случаи, которые были заранее оговорены условиями предоставления услуг страхования.
Какие виды медицинских услуг оказываются?
Договор на ДМС может содержать в себе включение следующих медицинских услуг:
- Программы по амбулаторно-поликлиническому обслуживанию. Подразумевает свободный прием, наблюдение и консультацию специалистов, проведение лабораторных исследований, физиотерапевтических процедур.
- Возможность вызова врача или скорой медицинской помощи прямо домой.
- Лечение в стационарных клиниках с самым современным оборудованием.
- Реабилитационные меры, предполагающие лечение в специализированных курортных санаториях.
- Плановые осмотры в качестве профилактических мер.
- Индивидуальный приставленный врач, который может также заведовать административно-организационными вопросами.
- Возможность предоставления лечения за рубежом.
В каких случаях будет оказана медицинская помощь?
Медицинскую помощь в случае наличия действующего ДМС оказывают застрахованному лицу, если он претерпевает острое заболевание, обострение хронических состояний болезни, различные травмы или отравления. Если в условиях договора был отмечен соответствующий пункт, то помогут и при беременности, а также с послеродовым восстановлением, профилактикой заболеваний.
Что не является страховым случаем?
Страховым случаем не будет являться:
- Все, что не было оговорено условиями предоставления услуг страхования.
- Патологические состояния или травмы, вызванные употреблением алкогольных, наркотических и токсических средств.
- Последствия, которые возникли после передачи страховым клиентом управления транспортным средством нетрезвому лицу.
- Повреждения, возникшие после совершения противоправных действий.
- Умышленное причинение увечий себе и действия суицидального характера.
Что включается в программу медицинского страхования?
- Вызов врача на дом.
- Стоматологическая помощь.
- Диагностика.
- Восстанавливающая реабилитация.
- Оздоровление.
- Профилактика.
- Обеспечение медикаментами.
Чем отличается ДМС от ОМС?
Обязательное медицинское страхование предоставляется по инициативе государственных органов здравоохранения всем без исключения гражданам и гарантирует получение бесплатной медицинской помощи.
Особенности ОМС:
- Единое и для всех, без права реформирования отдельных условий страхового договора.
- Медицинская помощь предоставляется по месту проживания.
- Существует ряд услуг без достаточной финансовой поддержки. Отсюда возникают проблемы сервиса.
Добровольное медицинское страхование является исключительно платным интересом лица, желающего заключить договор со страховым агентом. Является некоторым дополнением к ОМС, однако, имеет ряд преимуществ и особенностей, например, таких как:
- Программы страхования создаются на основе потребностей клиента и имеют гибкие условия оформления.
- Предоставление помощи не зависит от места регистрации.
- Коммерческая основа гарантирует высокое качество сервиса.
- Широкий выбор интересующих клиник и направлений лечения.
Плюсы и минусы договоров ДМС
Плюсы для клиентов услуг страхования:
- Экономия. Стоимость полиса фиксирована, а значит, колебания цен на медицинское обслуживание никак не повлияют возможность получения медицинских услуг застрахованным лицам. Клиент платит только один раз, хотя застрахован на большую сумму.
- Расширение возможностей. Можно пользоваться услугами нескольких клиник одновременно.
- Предоставление комфортных условий для лечения.
- Качество предоставляемых медицинских услуг строго контролируется.
- Возможность составить собственную индивидуальную программу страхования и гибко ее отрегулировать.
Минусы:
Услуга предоставляется не бесплатно.
Плюсы и минусы для компаний при включении ДМС в социальный пакет
Плюсы для работодателя:
- Годовой фонд оплаты труда можно сократить на несколько процентов за счет налоговых льгот.
- Снижение трат на непредвиденные расходы, возникающие во время нетрудоспособности сотрудников.
- Производительность труда возрастает за счет здорового коллектива.
- Увеличивает авторитет фирмы и ее руководителя.
К минусам можно отнести:
Как выбрать страховую компанию?
Анализ надежности страховых компаний для выбора подходящей можно провести исходя из следующих методов:
- Проверка лицензии. Копию такого документа могут представить в самом офисе компании. Для большей уверенности можно заглянуть на сайт Росстрахнадзора и проверить фигурирование страховой компании в списках реестра. Также компания должна быть зарегистрирована на территории той страны, где предоставляются услуги по страхованию.
- Оценка устойчивости. Уставной капитал страховой компании должен быть не менее 30 миллионов рублей. Это минимальная допустимая сумма, отраженная в законе, благодаря которой можно оказывать страховые услуги. Публичные компании обычно раскрывают свою отчетность на собственных сайтах.
- Соотношение уровня выплат компании к сборам. Этот показатель говорит о том, насколько компания является справедливой и как часто идет навстречу к клиенту, удовлетворяя его запросы. В зависимости от тенденций времени и конкретного вида страхования этот показатель может изменяться.
- Работа только с публичными организациями. Те, кто скрывает данные о своей компании без видимых причин, уже могут считаться подозрительными.
- Высокий уровень оказания услуг. Квалифицированные сотрудники, отвечающие на любые вопросы, однозначно повышают доверие к компании.
- Избегание будущих банкротов. Слишком низкие тарифы в течение долгого времени могут говорить о непродуманной денежной политике.
Чем отличаются разные варианты ДМС
Существует несколько основных типов страхования с точки зрения организации и застрахованных сотрудников этой организации:
- Классический вариант ДМС. Единственный вариант, который признается контролирующими организациями. Выбирается круг конкретных лиц, которые определяют для себя программу, получают полис и страховую сумму.
- Индивидуальный депозитный вариант ДМС. Предполагает определенные траты каждым из сотрудников. Однако неистраченный остаток на страховом счете одного сотрудника нельзя перевести в сторону другого.
- Депозитный коллективный вариант. Все траты должны укладываться в общий бюджет, в противном случае услуги страхового договора не будут предоставляться.
Сколько стоит ДМС страхование?
Стоимость полиса ДМС начинается от 20-30 тысяч в нижних границах и имеет довольно широкий диапазон формирования дальнейшей цены.
На формирование цены ДМС влияет несколько факторов:
- Выбор регистрирующей страховой компании.
- Включенные в пакет страхования медицинские услуги.
- Сроки длительности страховки (за стандарт обычно берут год).
- Поправочные коэффициенты, которые зависят от наличия заболеваний хронического типа или вредных привычек.
Какие документы нужны для страхования?
Для обращения в страховые организации, как правило, необходимо иметь следующий пакет документов:
- Заявление на предоставление услуг страхования.
- Паспорт.
- Свидетельство о регистрации гражданина на территории РФ.
В случае если страхуемое лицо недееспособно или является несовершеннолетним, необходимы документы удостоверения личности официального представителя этого лица.
Добровольное медицинское страхование (ДМС) -- форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страховщиком средств.
Цель ДМС -- гарантировать застрахованным лицам при заболеваниях, повреждении здоровья оказание медицинской помощи и услуг, не включенных в программу ОМС, но предусмотренных программами ДМС. При этом гарантируется полная или частичная компенсация страховщиком расходов, которые вынуждено нести физическое лицо при обращении в медицинские учреждения. Однако конкуренция страховщиков побуждает их разрабатывать программы ДМС с более широким перечнем медицинских услуг и разного их состава. Часть из них находит отражение и в программах ОМС.
ДМС включает гораздо больший объём медицинских услуг, нежели ОМС. Если в рамках обязательного медицинского страхования медицинские учреждения, участвующие в территориальной программе ОМС, оказывают определённый перечень медицинских услуг, определённый этой программой и оплачиваемый учреждению по утвержденным тарифным соглашением тарифам, то медицинские услуги, получаемые застрахованным пациентом в рамках добровольного медицинского страхования, могут включать и дорогостоящие сложные медицинские услуги (в области стоматологии, офтальмологии, пластической хирургии и т. п.), и педиатрический патронаж коммерческой клиники, и дорогостоящие анализы, и многое другое.
В рамках программы добровольного медицинского страхования застрахованный пациент может получать не только медицинские, но и иные услуги: частью 5 ст. 1 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» № 1499-1 от 28.06.1991 г. в качестве задачи этого вида медицинского страхования определено обеспечение получения застрахованными гражданами дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ ОМС. Иными словами, договором может быть предусмотрено пользование пациентом палатой повышенной комфортности, получение улучшенного питания, сопутствующих услуг и т. п.
Отношения добровольного медицинского страхования регулируются договором, форма которого установлена Постановлением Правительства РФ № 41 от 23.01.1992 г.
В добровольном медицинском страховании субъектами страхования являются гражданин, страхователь, страховщик, медицинское учреждение. (Рис. 2)
Страховщиками, осуществляющими добровольное медицинское страхование, могут являться:
1) страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование (страховая медицинская организация согласно закону, кроме медицинского страхования, не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности, но имеет право одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование);
2) другие страховые организации, имеющие лицензии на осуществление добровольных видов медицинского страхования.
Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан. При признании судом страхователя в период действия договора ДМС недееспособным полностью или частично его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.
Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие добровольное медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься добровольным медицинским страхованием.
медицинский страхование добровольный обязательный
Рис. 2
Типовой полис ДМС не предусматривает выплаты страхового возмещения. Страховая компания оплачивает счета за медицинские услуги, оказанные владельцу полиса ДМС, непосредственно лечебным учреждениям. Таким образом, застрахованный платит только один раз при покупке полиса ДМС, а все расходы за лечение несет страховая компания. При необходимости получения медицинской помощи застрахованное лицо обращается к диспетчерскому пункту страховщика (это может быть врач-координатор) по телефону, который указан в договоре страхования (страховом полисе). Застрахованное лицо сообщает свое имя, фамилию, номер своего полиса и причину обращения, после чего врач-координатор предоставляет всю необходимую информацию относительно даль- нейших действий застрахованного лица. При обращении за медицинской помощью или за сопутствующими услугами (транспортировка до медицинского учреждения и т. п.) необходимо предъявить полис ДМС и документ, удостоверяющий личность. При обращении к врачу рекомендуется иметь с собой выписки и справки из других лечебных учреждений, имеющие отношение к заболеванию, по поводу которого вы обращаетесь за медицинской помощью. Выплата страхового возмещения осуществляется страховщиком путем перечисления средств на счет медицинского учреждения за фактически оказанную медицинскую помощь. Если застрахованное лицо по согласованию с страховщиком оплатило стоимость оказанной медицинской помощи или приобрело медикаменты по выписанным рецептам, ему возвращается потраченная сумма на основании предоставленных документов. Страховщик имеет право отказать в оплате медицинских услуг, если застрахованное лицо получило услуги, которые не были предусмотрены договором страхования, а также не выполняло рекомендации врача, что привело к ухудшению состояния его здоровья. В договоре страхования определены условия, при которых страховщик откажет в выплате страхового возмещения.
Договор ДМС, представляет собой договор, заключаемый сторонами добровольно. Добровольность ДМС заключается в том, что договор страхования со страховщиком заключается по собственному желанию, эквивалентность обусловлена выбором программы ДМС, за которую страхователь уплачивает страховую премию, срочность подразумевает наличие определенного времени, на который заключается договор страхования, поскольку в договоре страхования одним из существенных условий является срок договора.
Добровольное медицинское страхование подразделяется на:
1. Индивидуальное - каждый человек, по собственному желанию и за собственный счет оформляет ДМС полис. Выбор страховой компании, перечень услуг и многие другие факторы, он подбирает индивидуально, основываясь на своих потребностях.
2. Коллективное -организация оформляет на своих сотрудников ДМС полис, добавляя его в социальный пакет. То есть пока человек работает на данную организацию, он вправе получать услуги платной медицины бесплатно, это - очень мощное средство мотивации. Именно наличие в социальном пакете хорошего ДМС полиса, является решающим условием, при выборе человеком его места работы и тем фактором, который удерживает человека на его работе, ведь при увольнении, работник обязан сдать свой ДМС полис. Преимущество коллективного страхования - в более низкой стоимости.
Добровольное медицинское страхование востребовано, в основном, корпоративными клиентами. На них приходится около 90% взносов, собранных по программам ДМС. Объяснений несколько. С одной стороны, это рост социальной ответственности бизнеса, когда страхование сотрудников становится неотъемлемой частью компенсационного пакета во все большем числе компаний. При этом программы ДМС на многих предприятиях, особенно в высокотехнологичных отраслях, рассматриваются уже не только как способ материального стимулирования сотрудников, но и как важный инструмент повышения эффективности бизнеса за счет улучшения здоровья персонала. С другой стороны, гражданам нередко куда проще обращаться в лечебное учреждение напрямую, минуя страховую компанию. Ведь, в отличие от фирм, которые имеют налоговые льготы при использовании программ ДМС, частные лица таких льгот не получают.
Самим страховым компаниям тоже проще работать с корпоративными клиентами, так как при страховании больших коллективов риски равномерно распределяются среди всех сотрудников, соответственно, отпадает необходимость проведения обследования и оценки рисков по каждому застрахованному. Кроме того, при ДМС физических лиц происходит антиселекция (ухудшающий отбор) рисков, при котором за полисами обращаются преимущественно люди, которые уже знают, что в ближайшем будущем им придется воспользоваться медицинскими услугами. Все это значительно повышает стоимость полисов ДМС физических лиц, и делает их менее привлекательными по сравнению с корпоративным страхованием.
Самыми распространёнными программами ДМС в России являются:
· Амбулаторное обслуживание, исключающее дорогостоящие методы диагностики.
· Более расширенная программа: услуги специалистов, возможность сдачи анализов на дому и в клинике, лечение в стационаре, стоматология, неотложная помощь, помощь за границей.
· Комплексное страхование для всей семьи.
· Страхование для путешественников: страховка действует в течение всей поездки.
· Стандартный полис: экстренная помощь при травмах или отравлениях, при острых заболеваниях, при обострении одного из хронических заболеваний; экстренная стоматология; консультация врача; госпитализация и пр.
· Помощь на дому. Страховка для тех, кто не в состоянии добраться до клиники. Включает консультацию специалиста на дому, забор анализов, инъекции, кардиограмму и пр.
· Вызов платной скорой помощи. Страхование - как отдельное, так и в составе определенного страхового пакета.
· Личный доктор: консультации, осмотр, направление и рецепты от личного врача широкого профиля.
· Стоматология: экстренная помощь, регулярные осмотры, лечение и пр.
· Экстренная и плановая стационарная помощь. Страхование актуально при наличии хронических заболеваний, при риске попасть в больницу, при наличии показаний к пребыванию в больнице.
· Беременность и роды: сопровождение и наблюдение при беременности, госпитализация и родоразрешение, послеродовое сопровождение.
· Детские программы: профилактический осмотр, консультации специалистов, вакцинация, экстренная помощь и пр.
· Санаторно-реабилитационная программа.
· Лечение за рубежом.
· Программы страхования для пожилых людей.
Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон. Страховым взносом является плата застрахование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги. Страховой тариф представляет собой ставку страхового взноса с единицы страховой суммы или объекта страхования. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.
Плюсы ДМС:
Ш Свобода выбора. Гражданин сам выбирает страховую компанию, программу и медицинское учреждения из тех, что ему предлагают.
Ш Экономия времени. Толкаться в очередях и мотаться по городу в поисках достойного медучреждения не придется.
Ш Высокое качество медицинских услуг.
Ш Возможность получения тех услуг, что недоступны по полису ОМС.
Ш Защита интересов страховщика страховой компанией при возникновении спорных моментов.
Ш Широкий список оказываемых услуг и широкий выбор учреждений, где данные услуги оказываются.
Ш Возможность выбора страхового пакета, в соответствии со своими требованиями и нуждами - минимальный пакет, обслуживание на дому и пр.
Ш Возможность записи к врачу через интернет, не выходя из дома.
Ш Отношение персонала к пациентам, учитывая заинтересованность персонала в работе.
Недостатки ДМС:
Ш Страхование ДМС оплачивается гражданином, и услуги весьма дорогостоящие.
Ш Риск навязывания гражданину услуг, которые ему не нужны.
Ш Квалификация специалистов, обслуживающих по ДМС, не всегда соответствует заявленному.
Ш Исключения из страховых случаев, не оплачиваемые страховкой. Этот момент многие пропускают. Отдельные заболевания (список весьма широкий) страховка ДМС не покрывает.
Ш По ДМС не проводится лечение отдельных значимых заболеваний (например, туберкулез, диабет, психические и венерические) - только диагностика, и то за отдельную плату.
ДМС в России набирает популярность. Притом если раньше такие полисы приобретались в основном работодателями для своих подчинённых, то сейчас наши граждане обращаются в страховые компании и в индивидуальном порядке. Сами участники рынка страховых услуг связывают это с увеличением уровня достатка у населения, с экономическим ростом в стране, а также с развитием российского страхового рынка. Причины могут быть в не слишком большой эффективности ОМС.
Выгоду от такого подхода уже давно поняли многие работодатели и стали самостоятельно приобретать для сотрудников ДМС. С одной стороны, они проявляют заботу о сотрудниках, с другой стороны, поддерживается необходимый уровень работоспособности всей компании за счет своевременной и качественной медицинской помощи сотрудникам.
Однако, в подавляющем большинстве случаев, здоровье и забота о нем - в руках каждого из нас, и осознанный выбор в пользу здоровья - единственно верное решение, в котором поможет добровольное медицинское страхование.
Чем так полезен полис ДМС
Основная и бесспорная польза от ДМС – качественная медицинская помощь сверх объемов по ОМС в крупных современных клиниках с новейшим оборудованием и лучшими специалистами, без очередей, практически в любом регионе страны, а в некоторых случаях и за рубежом. ДМС предоставляет весь спектр медицинских услуг, но на более высоком уровне. Это и амбулаторно-поликлиническое обслуживание, и вызов врача на дом, вызов скорой помощи, стационарное лечение, функциональная диагностика, рентген, МРТ, мануальная и физиотерапия, вакцинация, транспортировка в медучреждения и т.д.
Помимо объемов услуг, качество сервиса по ДМС в несколько раз выше, чем обслуживание в муниципальных медучреждениях: в коммерческих медицинских центрах запись на прием, регистрация, ведения истории и другие процессы занимают считанные минуты. Для страхованных по ДМС работает круглосуточная поддержка по телефону.
Важно и то, что страховка действует во всех регионах, где есть офисы компании-страховщика. Еще одним преимуществом является возможность выбрать наиболее подходящую программу страхования с учетом своих особенностей.
В России договор добровольного медицинского страхования заключается сроком на один год.
Названия программ могут отличаться от компании к компании, но в основе формирования программ любого страховщика лежит их наполнение: какой набор услуг можно получить. Исходя из этого все полисы ДМС условно делятся на три категории: Базовый, Расширенный и Полный. Набор услуг, их сложность и объемы влияют на стоимость программ. Кроме того, при расчете стоимости учитывается пол, возраст и условия труда клиента. На стоимость страхования влияют также максимальная сумма страхового покрытия, срок страхования, наличие поправочных коэффициентов, (например, наличие или отсутствие хронических заболеваний) и количество застрахованных (чем их больше, тем меньшей будет стоимость страхования).
Базовый полис ДМС
Все программы добровольного медицинского страхования, в том числе Базовый, включают в себя:
- консультацию и лечение у врачей-специалистов
- лабораторные и инструментальные исследования
- вызов скорой помощи
- помощь на дому врача-терапевта
- вакцинацию
- оформление справок, больничных листов, рецептов
- диспансеризацию
- стоматологическую помощь (дополнительная опция)
Годовая стоимость базового полиса ДМС для мужчины 40 лет в среднем составляет 25 тыс. руб. в год (чуть больше 2 тыс. руб. в месяц). Сумма страхового покрытия достигает 2 млн руб.
Расширенный полис ДМС
В дополнение к услугам базовой программы, по расширенному полису можно рассчитывать также на гормональные, иммунологические, аллергологические анализы и анализы на онкомаркеры. В программу также входят более дорогостоящие исследования, такие как компьютерная и ядерно-магнитная резонансная томография. К методам лечения подключаются физиотерапия, ЛФК, лечебный массаж, классическая иглорефлексотерапия, мануальная терапия. Стоматологические услуги тоже расширены: включены удаление зубов различной сложности, вскрытие абсцессов различного происхождения, отдельные виды лечения десен, снятие зубного налёта, в том числе методом Air Flow, покрытие зубов фторлаком, дорогостоящие виды пломбирования.
В среднем стоимость расширенного полиса ДМС для женщины 40 лет составляет 40 000 руб. в год (3 300 руб. в месяц), сумма страхового покрытия при этом достигает 2 млн руб.
Полный полис ДМС
Полный полис ДМС имеет максимально возможный набор услуг. В дополнение к опциям по расширенной программе, в него входят, например, консультации и лечение у психотерапевта, ангиография, лазеротерапия, озонотерапия.
Стоимость полного полиса на год для женщины 40 лет составит в среднем 95 тыс. руб. в год (около 8 тыс. руб. в месяц), страховая сумма достигает 2,5 млн рублей.
Стоимость полиса ДМС также зависит от страховой компании, а точнее, от уровня медицинских центров, с которыми они сотрудничают. Похожие программы ДМС от различных страховых компаний удобно сравнить на нашем сайте.
На данный момент стоимость полиса ДМС начинается от 10-12 тыс. рублей, а максимальная сумма по текущим предложениям составляет около 200 тыс. руб. за год.
Как выбрать ДМС
Разведку проще всего провести через интернет. Цены и условия можно сравнить на сайте страховой, а еще проще это сделать на нашем сайте, на котором собраны предложения только от уже проверенных страховых компаний.
Следующий после выбора программы ДМС шаг - заявка на сайте. Далее с вами свяжутся представители компании, вышлют анкету, которую надо заполнить и отправить обратно в страховую компанию или на наш сайт – в зависимости от того, где была сформирована заявка.
После того, как полис будет готов (в разных компаниях срок изготовления полиса разный), его доставят в любое удобное для вас место. Важно отметить, что все страховые компании требуют единовременной оплаты за договор ДМС без каких-либо рассрочек и графика платежей.
Исключения из программ ДМС
Оформить полис ДМС, согласно правилам, могут не все. К исключениям относятся:
- люди с синдромом СПИД и носители ВИЧ
- наркоманы и алкоголики, состоящие на учете в наркологическом диспансере
- люди, страдающие различными психическими расстройствами
- онкобольные
- больные венерологическими заболеваниями
- больные туберкулезом
- инвалиды первой и второй группы
Кроме того, чтобы избежать рисков использования полиса ДМС при заведомо существующих хронических заболеваниях (язва, бронхит, сахарный диабет и т.д.) страховые компании могут попросить предъявить справку о состоянии здоровья. Но в большинстве случаев будет достаточно паспорта и заполненной анкеты.
Соблюдай правила!
Страховка не распространяется на других лиц: по вашему полису не может обслуживаться никто, кроме вас.
При добровольном медицинском страховании страховым случаем считается любое обращение за медицинской помощью в течение срока действия полиса. Поэтому, если пациент не является на прием, он обязан возместить расходы компании самостоятельно.
Если вы обратились в медучреждение по случаю, который не учтен в договоре, или сумма договора превышена, услуги также придется оплачивать самостоятельно.
В анкете необходимо указывать правдивую информацию. Ее сокрытие или умышленное искажение может рассматриваться как нарушение правил страхования, и тогда страховая компания имеет право аннулировать договор досрочно.
Оптом дешевле
Групповое страхование значительно уменьшает стоимость одного полиса. Можно объединяться с друзьями, коллегами, соседями в группы от 10 человек и составлять коллективные договоры со страховщиками.
Возможно, для большинства россиян на сегодняшний день добровольное медицинское страхование пока является дорогостоящей услугой. Однако при этом оно является беспроигрышной инвестицией в свое здоровье, а значит, в свое будущее: полис ДМС поможет выйти из трудных жизненных ситуаций, получить качественное лечение у лучших специалистов и быстро вернуть здоровье.
