Главная » Ликвидация

Финансирование омс. Источники и объемы финансирования омс

Становление системы обязательного медицинского страхования (ОМС) в России происходило в сложных условиях общесистемного кризиса. Переход экономики страны к рыночным отношениям, сопровождавшийся существенным снижением уровня социальной защищенности населения, поставил отечественную медицину в условия, когда ее дальнейшее функционирование в новых отношениях стало невозможным.

Принятие в условиях постоянного дефицита бюджетного финансирования здравоохранения и легализации платных медицинских услуг в 1991 г. закона о введении обязательной и добровольной форм медицинского страхования позволило смягчить социальные последствия реформирования экономики и обеспечить приток в отрасль дополнительных средств. Все положения Закона РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (далее - Закон о медицинском страховании) относительно ОМС вводились в действие начиная только с 1993 г.

За время реализации норм данного закона в системе ОМС было выявлено множество проблем, не позволяющих обеспечить эффективное функционирование отрасли. Преобразования в системе здравоохранения продолжились принятием в 2010 г. нового закона, регулирующего отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЭ "Об обязательном медицинском страховании в РФ").

История вопроса

Развитие системы больничного страхования связано с появлением во второй половине XIX в. во многих европейских странах страховых больничных касс. Они образовывались за счет взносов работодателей и работников и гарантировали своим членам: пособия, частично возмещающие трудовой доход, потерянный во время болезни; единовременные выплаты и пенсии семье в случае смерти работника; компенсации роженицам; оказание медицинской и лекарственной помощи.

В России до революции медицинское страхование не было широко распространено. В 1912 г. Государственной думой был принят закон о введении обязательного страхования рабочих на случай болезни, обязывавший работодателей за счет собственных средств предоставлять работникам медицинскую помощь.

Организацию и оплату лечения застрахованных работодатели в основном осуществляли через систему больничных страховых касс, принципы функционирования которых были аналогичны западноевропейским. В советское время медицинское страхование отсутствовало, так как сфера здравоохранения полностью содержалась за счет средств государственного бюджета, государственных ведомств и министерств, а также социальных фондов предприятий.

В настоящее время в России сложилась полисубъектная система финансирования здравоохранения (рис. 7.10).

Основная доля средств на медицинское обслуживание населения поступает из государственного бюджета и через систему ОМС.

Отечественная система ОМС как отрасль государственного социального страхования имеет определенные особенности, а именно:

Полисубъектная структура управления, при которой на территории РФ в целом управление средствами ОМС осуществляет Федеральный фонд ОМС, а на территориях субъектов РФ - территориальные фонды ОМС;

Система ОМС - взаимосвязанная совокупность субъектов ОМС и отношений между ними по поводу формирования фондов данного вида страхования и использования средств этих фондов на компенсацию расходов, связанных с предоставлением застрахованным медицинской помощи.

Рис. 7.10.

  • - в рамках ОМС не производятся никакие денежные выплаты населению. Финансовые средства используются на оплату медицинских услуг, предоставляемых гражданам бесплатно, и направляются в систему лечебно-профилактических учреждений;
  • - ограниченная компенсация только медицинских расходов, не включающая покрытие потери дохода в течение временной нетрудоспособности;
  • - индивидуальный принцип ОМС, когда страховые взносы вносятся индивидуально за каждого застрахованного, в противовес семейному принципу страхования, действующему за рубежом;
  • - уплата страховых взносов осуществляется работодателями и государством, где государство приравнивается к страхователю, обязанному вносить взносы за неработающее население. Работники не участвуют в финансировании системы ОМС;
  • - всеобщность ОМС, заключающаяся в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской помощи в соответствии с государственными программами ОМС. Зарубежная практика показывает, что ОМС устанавливается законом соответствующей страны не для всех, а лишь для определенных категорий населения.

Финансовый и организационный механизм обязательного медицинского страхования представлен на рис. 7.11.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются: застрахованные лица; страхователи; Федеральный фонд (ФФОМС).

К участникам обязательного медицинского страхования относятся: территориальные фонды (ТФОМС); страховые медицинские организации (СМО); медицинские организации.

Застрахованными лицами являются граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства. Застрахованные лица в системе ОМС имеют право:

  • - на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями в объемах базовой программы ОМС - на всей территории РФ; в объеме территориальной программы ОМС - на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС;
  • - выбор страховой медицинской организации и ее замену один раз в течение календарного года;
  • - выбор медицинской организации;
  • - выбор врача;
  • - получение достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
  • - защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС;
  • - возмещение ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением обязанностей СМО и медицинских учреждений;
  • - защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

Рис. 7.11

Страхователями работающего населения в системе ОМС выступают лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты. За неработающее население (детей, учащихся, неработающих пенсионеров, безработных и т.д.) обязаны платить взносы органы исполнительной власти субъектов РФ. Страхователи должны быть зарегистрированы в территориальных отделениях ПФР, поскольку ПФР является администратором взносов на ОМС.

Страховщиком в системе ОМС является Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная для реализации государственной политики в сфере ОМС. Фонд предоставляет субвенции бюджетам территориальных фондов для финансового обеспечения расходных обязательств субъектов РФ. В составе бюджета фонда формируется нормированный страховой запас.

Для реализации системы ОМС на территориях субъектов РФ создаются территориальные фонды (ТФОМС) - некоммерческие организации, выполняющие отдельные полномочия страховщика (в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС; в части установленных территориальными программами ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС). Для реализации своих полномочий территориальные фонды могут создавать филиалы и представительства.

Доходы ТФОМС формируются за счет: субвенции из бюджета ФФОМС; межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджета ФФОМС, платежей субъектов РФ на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС в пределах базовой программы ОМС; платежей субъектов РФ на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС; доходов от размещения временно свободных средств; межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджета субъекта РФ; начисленных пеней и штрафов.

Общий объем субвенций, предоставляемых бюджетам ТФОМС, определяется исходя из численности застрахованных лиц, норматива финансового обеспечения базовой программы ОМС и других установленных показателей. Субвенции носят целевой характер и предоставляются при условии соответствия в регионе объема бюджетных ассигнований на ОМС неработающего населения утвержденному размеру страхового взноса, и при условии перечисления в бюджет ФФОМС ежемесячно 1/12 годового объема бюджетных ассигнований на ОМС неработающего населения, утвержденного законом о бюджете субъекта РФ, в срок не позднее 25-го числа каждого месяца.

ТФОМС предоставляет страховой медицинской организации (СМО) целевые средства в соответствии с заявкой исходя из количества застрахованных лиц и подушевых нормативов финансирования. В случае превышения установленного для СМО объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту ТФОМС может предоставить недостающие для оплаты средства из нормированного страхового запаса ТФОМС.

Страховая медицинская организация - это имеющая лицензию страховая организация, осуществляющая отдельные полномочия страховщика на территории субъекта РФ. СМО должны быть включены в реестр компаний, работающих в системе ОМС. С 2012 г. минимальный уставный капитал СМО должен составлять 60 млн руб.

Так, СМО не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по ОМС и ДМС деятельность и ведут раздельный учет по операциям со средствами ОМС и средствами ДМС.

Компании осуществляют свою деятельность в системе ОМС на основании:

  • - договора о финансовом обеспечении ОМС, заключенного между СМО и территориальным фондом ОМС;
  • - договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между СМО и медицинской организацией.

По договору о финансовом обеспечении СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой ОМС, за счет целевых средств. В целях реализации этой функции СМО осуществляет:

  • - оформление и выдачу полисов ОМС;
  • - ведение персонифицированного учета застрахованных лиц и оказанной им медицинской помощи;
  • - представление в ТФОМС заявки на целевые средства;
  • - заключение договоров с медицинскими учреждениями;
  • - осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях;
  • - осуществление деятельности по защите прав и интересов застрахованных лиц;
  • - иные функции, не противоречащие законодательству.

СМО направляют медицинским организациям средства в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и условиями, предусмотренными территориальными программами ОМС.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а СМО обязуется оплатить оказанную медицинскую помощь в соответствии с утвержденными тарифами. При этом СМО выполняет следующие обязанности:

  • - получение от медицинских организаций сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи; а также осуществление проверки их достоверности;
  • - проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях;
  • - организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности.

Обязанности медицинской организации включают:

  • - предоставление сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи,
  • - представление счетов за оказанную медицинскую помощь;
  • - представление отчетности об использовании средств ОМС, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и иной отчетности в порядке, установленном ФФОМС.

Средства, поступающие в СМО и предназначенные для оплаты медицинской помощи, являются средствами целевого финансирования. СМО ведут раздельный учет собственных средств и средств ОМС, предназначенных для оплаты медицинской помощи.

Целевые средства СМО формируются за счет:

  • 1) средств, поступивших от территориального фонда, по договору о финансовом обеспечении ОМС (годовой объем средств для СМО определяется исходя из количества застрахованных лиц в данной компании и дифференцированных подушевых нормативов);
  • 2) средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
  • 3) средств, поступивших от лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

К собственным средствам СМО в сфере ОМС относятся:

  • 1) средства, предназначенные на расходы на ведение дела по ОМС и поступающие из ТФОМС в пределах установленного норматива;
  • 2) установленная часть сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы;
  • 3) установленная часть сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
  • 4) установленная часть средств, образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств;
  • 5) средства, поступившие от лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

К медицинским организациям в сфере ОМС относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС организации любой организационно-правовой формы, а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

I . Финансирование здравоохранения в условиях

обязательного медицинского страхования

В бывшем Союзе ССР здравоохранение гарантировало гражданам бесплатное и общедос­тупное медицинское обслуживание. На практике финансирование отрасли за счет средств госу­дарственного бюджета приводило к постоянному снижению доли расходов на медицину в об­щей сумме бюджетных ассигнований, в результате недостаточное финансирование и нерацио­нальное использование средств привели отрасль к критическому состоянию. Резкое падение большинства показателей, характеризующих уровень медицинской помощи, сделало очевид­ным необходимость принципиальной перестройки отечественного здравоохранения. Одним из путей выхода отрасли из кризиса было внедрение в систему здравоохранения, начиная с начала 1990-х годов, новых форм управления, планирования и финансирования.

Основываясь на анализе практики финансирования и организации здравоохранения в за­рубежных странах, можно выделить три базовые модели хозяйственного механизма здраво­охранения:

1. Преимущественно государственное бесплатное медицинское обслуживание, как, на­пример, в Англии, в Дании, в Греции, в Ирландии.

2. Финансирование основного объема медицинской помощи частными страховыми ком­паниями, например, в США.

3. Смешанный бюджетно-страховой характер финансирования здравоохранения, когда за счет государства оплачиваются целевые программы, капитальные вложения и некоторые дру­гие расходы, а финансирование основной медицинской помощи осуществляется через систему медицинского страхования: Франция, Германия, Италия и пр.

В современный период страховые системы медико-социальной помощи продолжают раз­виваться. Системы медицинского страхования, как правило, управляются государством, но фи­нансируются из трех источников: целевых взносов работодателей, субсидий государства, взно­сов самих работников. В некоторых страна субсидии государства при оплате медицинской помощи отсутствуют, и взносы на медицинское страхование обеспечиваются за счет предпри­нимателей и работников.

Страховая система здравоохранения финансируется, как и бюджетная, из общественных фондов потребления и формируется на целевой основе, она более защищена от остаточного принципа финансирования, характерного для многих бюджетных систем здравоохранения. Именно поэтому в нашей стране с целью соединения положительных сторон государственной и частной медицины была выбрана бюджетно-страховая модель. 28 июня 1991 г. был принят Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», определяющий принципиально новую модель финансирования и организации здравоохранения в новых эко­номических условиях.

В законе установлены два вида медицинского страхования: обязательное и добровольное. Целью введения обязательного медицинского страхования было обеспечение всем гражданам РФ равных возможностей в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляе­мой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме соответствующих про­грамм. Добровольное медицинское страхование позволяет гражданам получать дополнитель­ные медицинские услуги.

Экономическую основу медицинского страхования составляют государственные фонды здравоохранения и фонды обязательного медицинского страхования. С введением обязательно­го медицинского страхования вся система здравоохранения в РФ стала представлять совокуп­ность двух систем: государственной (муниципальной) системы здравоохранения и государст­венной системы обязательного медицинского страхования.

Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения в РФ являются:

Средства федерального бюджета, территориальных бюджетов субъектов Федерации, местных бюджетов;

Средства организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов, независимо от формы собственности;

Личные средства граждан;

Доходы от ценных бумаг;

Безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования;

Иные источники, не запрещенные законодательством РФ.

Финансовая основа государственной системы обязательного медицинского страхования отчисления страхователей на обязательное медицинское страхование и бюджетные платежи за обязательное медицинское страхование неработающего населения. Финансовые средства акку­мулируются в фондах обязательного медицинского страхования - федеральном и территори­альных, являющихся самостоятельными некоммерческими финансово-кредитными учрежде­ниями и созданных для обеспечения стабильности государственной системы обязательного ме­дицинского страхования. Финансовые средства фондов не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию.

Вневедомственный контроль деятельности учреждений здравоохранения осуществляют лицензионно-аккредитационные комиссии, страховые медицинские организации, территори­альные фонды обязательного медицинского страхования, исполнительные органы Фонда соци­ального страхования РФ и пр. Основная задача вневедомственного контроля - организация ме­дико-экономической экспертизы для обеспечения прав граждан на получение медицинской по­мощи надлежащего качества и проверки эффективности использования ресурсов здравоохране­ния и финансовых средств обязательного медицинского и социального страхования. Он осущест­вляется по следующим направлениям:

Анализ результатов оказания медицинской помощи насе­лению,

Проверка выполнения договоров между учреждениями здравоохранения и страховыми медицинскими организациями, между страхователем и страховщиком и другие виды контроля.

Опыт реализации Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Феде­рации» показал перспективность системы обязательного медицинского страхования и поставил ряд проблем, без решения которых невозможно дальнейшее развитие. В первую очередь, это недостаточное правовое обеспечение системы обязательного медицинского страхования, необ­ходимость совершенствования системы контроля качества медицинской помощи в медицин­ских учреждениях и создание системы обеспечения прав застрахованных.

II . Планирование и финансирование деятельности

медицинских учреждений

В соответствии с утвержденной номенклатурой учреждений здравоохранения подразделяются на группы:

1. Лечебно-профилактические учреждения.

А) Амбулатории - когда получают помощь и на дому и в поликлинике (поликлиники, медицинские пункты, диспансер, фельдшерские пункты, женские консультации, детские консультации, аптеки, фармацевтические заводы).

Б) Стационары – когда больной получает лечение на койке (больницы, клиники при научных медицинских институтах, военные госпитали, санатории, диспансеры (коечные).

1.1. Больничные учреждения, в том числе: городская больница, городская больница скорой по­мощи, госпиталь для ветеранов войны, медико-санитарная часть, специализированные больни­цы, хоспис, территориальное медицинское объединение.

1.2. Учреждения здравоохранения особого типа: лепрозорий, центр по профилактике и борьбе со СПИДом, бюро судебно-медицинской экспертизы, бюро медицинской статистики.

1.3. Диспансеры: врачебной физкультуры, кардиологии, наркологический, кожно-­ венерологический, онкологический, противотуберкулезный, психоневрологический.

1.4. Амбулаторно-поликлинические учреждения: амбулатория, городская поликлиника, детская городская поликлиника, стоматологическая поликлиника, медико-санитарная часть, консультативно-диагностический центр для детей и пр.

1.5. Учреждения скорой медицинской помощи и учреждения переливания крови: станция скорой медицинской помощи, станция переливания крови.

1.6. Учреждения материнства и детства: дом ребенка, родильный дом и пр.

1.7. Санаторно-курортные учреждения: санаторий, детский санаторий, санаторий­-профилакторий и пр.

2. Учреждения профилактической медицины.

3. Аптечные учреждения.

Затраты на содержание лечебно-профилактических учреждений занимают наибольшую до­лю в расходах на здравоохранение. Работа каждого учреждения здравоохранения характеризует­ся оперативно-сетевыми показателями, такими как: среднегодовое количество коек (всего и по профилям коек), число дней функционирования койки в год, количество койко-дней, среднегодо­вое количество штатных единиц по всем категориям персонала, число врачебных посещений.

Лечебно-профилактическое учреждение может осуществлять медицинскую помощь на­селению в двух формах: стационарной и амбулаторно-поликлинической. Один из основных показателей работы стационара - коечный фонд, а амбулаторно-поликлинического учреждения ­число врачебных должностей и посещений. В зависимости от этого выбирается методика расчета расходов. В современный период централизованно установлены только натуральные нормы рас­ходов на питание и медикаменты (в зависимости от вида учреждения), Расчеты стоимостного выражения натуральных показателей осуществляются ведомствами на местах самостоятельно. В амбулаторно-поликлиническом учреждении основными показателями при планировании расхо­дов служат: среднегодовое число врачебных должностей и число врачебных посещений.

Основной документ, определяющий общий объем, целевое направление и поквартальное распределение средств учреждения, - смета расходов, составляемая на календарный год по ус­тановленной форме по экономическим статьям бюджетной классификации. В смету могут включаться только расходы, необходимость которых обусловлена характером деятельности данного учреждения. Ассигнования, предусмотренные в смете, должны быть обоснованы рас­четами по каждой статье затрат. К основным экономическим статьям, по которым осуществ­ляется планирование затрат учреждения, относятся расходы на выплату заработной платы, по­купку товаров, оплату услуг, приобретение оборудования длительного пользования, проведе­ние капитального ремонта.

Финансирование медицинского страхования

Система ОМС очень многолика, многофакторная и сложна, так как ее инфраструктура вбирает огромный спектр политических, социальных и экономических проблем, и каждая их этих моделей может иметь несколько типов реализации, зависящих от вариантов финансового взаимодействия подсистем, входящих в систему ОМС, наличие связей различного характера между ними, влияние подсистем на обеспечение государственной политики в деле внедрения ОМС. Базисом каждой системы ОМС является порядок движения финансовых средств от страхователя в медицинские учреждения на возмещение затрат последних за оказанную медицинскую помощь при наступлении страхового события.

Необходимость внедрения медицинского страхования в России в период перехода к рыночной экономике во многом была предопределена поиском новых источников финансирования здравоохранения.

По сравнению с существующей в России государственной системой здравоохранения, финансируемой из бюджета, к тому же по остаточному принципу, система медицинского страхования позволяет использовать дополнительные источники финансирования здравоохранения с целью создания наиболее благоприятных условий для полной реализации прав граждан на получение квалифицированной медицинской помощи.

В связи с внедрением принципов медицинского страхования в стране была практически пересмотрена система финансирования как отрасли в целом, так и отдельных медицинских учреждений.

Основными источниками лечебно-профилактических и оздоровительно-реабилитационных услуг являются бюджетные средства и страховые фонды, формируемые за счет взносов физических и юридических лиц. Госбюджет выполняет защитную функцию по отношению к социально незащищенным группам населения (пенсионеры, инвалиды, дети) и работникам сферы образования, культуры, здравоохранения, управления. Взносы в страховые фонды работающей части граждан вносятся через предприятия (учреждения, организации). Эти расходы включаются в себестоимость продукции предприятия (работ или услуг).

В соответствии со ст. 10 Закона РФ "О медицинском страховании" источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения являются:

· средства республиканского бюджета (Российской Федерации), бюджетов республик в составе РФ и местных бюджетов;

· средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов;

личные средства граждан;

· безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования;

· доходы от ценных бумаг;

· кредиты банков и других кредиторов;

· иные источники, не запрещенные законодательством.

Из этих источников формируются:

финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения;

финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования.

Финансовые средства государственной системы ОМС предназначены для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования и формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование. В большинстве зарубежных стран с развитой системой обязательного медицинского страхования существует три основных источника финансирования обязательного медицинского страхования:

· отчисления из бюджета;

· средства предпринимателей;

· личные средства граждан.

В России финансовые средства системы ОМС формируются из двух источников:

· платежи из бюджета;

· отчисления предприятий, организаций и других юридических лиц в фонд обязательного медицинского страхования в настоящее время в размере 3,6% от начисленной заработной платы.

Средства поступают через банки в фонды обязательного медицинского страхования от страхователей, которые обязаны в этих фондах зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов. Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов других фондов и изъятию на другие цели не подлежат.

Добровольное медицинское страхование предназначено для финансирования медицинской помощи сверх социального гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами. Финансовые средства системы добровольного медицинского страхования формируются за счет платежей страхователей, которыми при коллективном страховании выступают предприятия, а при индивидуальном - граждане. Страховые медицинские компании по устанавливаемым тарифам оплачивают медицинские услуги, оказываемые медицинскими учреждениями в рамках программ добровольного медицинского страхования. В соответствии с условиями договора часть неизрасходованных средств может быть возвращена страхователю (гражданину).

Правовыми основами охраны здоровья в России, прежде всего, является основной закон государства - Конституция Российской Федерации.

В соответствии со статьей 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения.

Декларация прав и свобод человека и гражданина, принятая Верховным Советом Российской Федерации в 1991 году, провозгласила, что каждый имеет право на квалифицированную медицинскую помощь в государственной системе здравоохранения. Государство принимает меры, направленные на развитие всех форм оказания медицинских услуг, включая бесплатное и платное медицинское обслуживание, а также медицинское страхование, поощряет деятельность, способствующую экологическому благополучию, укреплению здоровья каждого, развитию физической культуры и спорта (ст. 25).

Значительным событием в правовом регулировании вопросов здоровья населения России и защиты прав граждан в области здравоохранения стало принятие Верховным Советом Российской Федерации в 1993 году Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

Установленные Основами законодательства об охране здоровья граждан нормы, касающиеся прав пациентов, полностью корреспондируются с правами граждан, изложенными в Законе Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", принятом Верховным Советом РФ в 1991 году, с изменениями и дополнениями в редакции от 2 апреля 1993 года №4741-1.

Закон предусматривает два равноправных участника (страховщика и лечебно-профилактическое учреждение) договора на предоставление гражданам лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию. Если нарушение прав граждан трактуется как нарушение договорных обязательств, то за этим следуют санкции в соответствии с разделом договора "Ответственность сторон", предусматривающие штрафы, а не дисциплинарные взыскания, на которые в лучшем случае мог рассчитывать пациент при государственно-административной системе организации здравоохранения.

Основной документ в системе ОМС - страховой полис обязательного медицинского страхования граждан, который является юридическим оформлением прав пациента и обязательством системы обязательного медицинского страхования по оказанию медицинской помощи.

Страховой полис обязательного медицинского страхования персонализирует право пациента на получение медицинской помощи надлежащего качества и объема, установленных Базовой программой обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации независимо от уровня дохода, социального положения и места проживания.

Вывод по главе:

Во всех экономически развитых странах проблеме финансирования здравоохранения уделяется самое пристальное внимание. Это объясняется тем, что, во-первых, в шкале ценностей здоровье рассматривается как самое главное благо; во-вторых, растут сами затраты на здравоохранение, т.к. с появлением новых болезней и поиском методов лечения возрастает объем научно-исследовательской работы и профилактических мероприятий; в третьих, прогресс медицинской науки невозможен без затрат на оборудование, дорогостоящую диагностику, подготовку кадров. Можно сказать, что уровень развития медицины и качество предоставляемых ею услуг во многом определяются теми средствами, которые выделяются на ее нужды.

В нашей стране в течение многих десятилетий господствовал принцип остаточного финансирования здравоохранения, да и качество оказываемых услуг часто не зависело от финансирования. Принятие Закона РФ " О медицинском страховании граждан РФ" означало отказ от остаточного принципа финансирования здравоохранения и формирования финансовых ресурсов для развития этой отрасли на стадии распределения стоимости продукта и включения затрат на здравоохранение в себестоимость продукции.

Внедрение системы ОМС расширяет права граждан на выбор лечебных учреждений и врача, позволяет более эффективно использовать средства здравоохранения. Законом определено, что обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения, обеспечивающей всем гражданам России равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств, в объемах и на условиях соответствующих программ ОМС.

Ни для кого не секрет, что медицинские организации государственной и муниципальной системы здравоохранения зачастую испытывают недостаток в финансировании. Это напрямую сказывается на качестве оказываемой медицинской помощи. Вокруг много критики, некоторые считают такие медицинские организации плохим наследием советских времен. При этом мало кто задумывается о причинах плачевного состояния государственной и муниципальной медицины. Между тем, «бомба замедленного действия» заложена в самой системе их финансирования.

Как используются деньги на оказание медицинской помощи по ОМС

В большинстве своем государственные и муниципальные поликлиники и больницы оказывают медицинскую помощь населению бесплатно, в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС), являющегося основной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи . Таким образом, основной доход эти медицинские организации получают из средств ОМС, которые перечисляются им медицинскими страховыми организациями или непосредственно ТФОМС на основании соответствующего договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и по ценам на медицинские услуги, утвержденным тарифным соглашением в соответствующем субъекте РФ. И дело даже не в том, что тарифы на большую часть медицинских услуг по ОМС гораздо ниже средней рыночной стоимости аналогичных платных медицинских услуг, а в том, что полученные в рамках ОМС денежные средства медицинская организация (относящаяся как к государственной/муниципальной , так и к частной системе здравоохранения ) может потратить только определенным образом, поскольку эти денежные средства являются целевыми (согласно п. 5 ч. 2 ст. 20 Федерального закона от 29.10.2009 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинские организации обязаны использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами ОМС).

Структура тарифа, определяющая целевое использование, предусмотрена п. 7 ст. 35 закона об ОМС, п. 157 Правил ОМС, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011 года № 158н, и включает в себя:

  • расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

При этом базовая программа ОМС не предусматривает дополнительные элементы структуры тарифа по сравнению с установленной законом об ОМС (такая возможность предусмотрена п. 8 ст. 35 закона), а субъекты РФ не торопятся в территориальных программах дополнять структуру тарифа (такая возможность предусмотрена п.п. 5, 6 ст. 36 закона об ОМС).

Разумность ограничений по использованию средств из ОМС

Вы полагаете, что действующие ограничения по целевому использованию средств из ОМС логичны и разумны, потому как в противном случае есть риск того, что полученные деньги будут расходоваться на что угодно, кроме медицины?

Анализ действующих ограничений по использованию ОМС-х денежных средств дает основание предполагать, что как раз на развитие медицинской организации (и, соответственно, медицины в целом) эти денежные средства из ОМС использовать вряд ли получится. На поддержание медицинской организации «на плаву» – может быть, получится.

Медицине для развития необходимо использовать новейшие технологии, современное оборудование.

При этом на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) медицинская организация по полученным в рамках ОМС денежным средствам вправе потратить только до 100 000 руб. за каждую единицу. И ни рубля больше. Превышение этого ограничения расценивается как нецелевое использование средств ОМС, что влечет обязанность медицинской организации возвратить в бюджет территориального фонда потраченные денежные средства в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом ОМС (ТФОМС) соответствующего требования, а также уплатить в бюджет ТФОМС штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств и пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки (п. 9 ст. 39 закона об ОМС).

Причем возврату в бюджет ТФОМС подлежит не сумма превышения установленного ограничения, а вся сумма, потраченная на приобретение основного средства. Например, если медицинская организация в нарушение установленного лимита закупила медицинское оборудование стоимостью 105 000 руб. за единицу, то по требованию ТФОМС она должна вернуть не 5 000 руб., а все 105 000 руб. (в подтверждение такой позиции Определение ВС РФ №301-КГ17-9179 от 26.07.2017 года по делу А29-2185/2016).

Вот еще некоторые примеры из судебной практики:

  • медицинская организация, оказывающая скорую медицинскую помощь , была не вправе использовать средства ОМС на покупку автомобиля скорой помощи (стоимость свыше 100 тыс. рублей!) и на погашение задолженности за приобретенный автомобиль скорой помощи по исполнительному листу (Определение ВС РФ от 07.12.2016 года №301-ЭС16-12338).
  • медицинская организация на средства ОМС приобрела терминал для выбора услуг и печати талонов стоимостью 105 078,43 руб. и фасадную вывеску стоимостью 129 800 рублей и вынуждена была вернуть потраченные деньги и оплатить штраф и пени (Определение ВС РФ от 27.04.2017 года №307-КГ16-17712 по делу А21-9950/2015).

Сколько стоит современное медицинское оборудование и что из основных средств вообще стоит меньше 100 000 рублей? Получается абсурдная ситуация: например, у медицинской организации (неважно, государственно или частной ) есть потребность в модернизации медицинского или иного оборудования, есть ОМС-ные деньги, но приобрести на них что-то стоящее вряд ли получится.

В итоге, медицинским организациям в системе ОМС приходится придумывать, как потратить полученные деньги так, чтобы впоследствии не пришлось их возвращать в связи с нецелевым использованием и не стать должником по требованию ТФОМС: приобретаются мелочи вроде кофеварок, чайников, утюгов, холодильников и т.п. вещей, которые стоят за 1 ед. меньше 100 тыс. руб. При этом их можно купить в большом количестве с превышением суммы в 100 тыс. руб., не нарушая требований о целевом использовании средств ОМС (Определение ВС РФ от 15.05.2015 года №303-КГ15-4262 по делу №Ф03-206/2015).

Медицине для развития необходимы помещения и здания:

  • в которых можно разместить современное оборудование (как инженерное, так и медицинское);
  • соответствующие санитарно-эпидемиологическим требованиям, которые должны учитываться уже на этапе проектирования.

Наличие помещений (зданий), медицинского оборудования и иных медицинских изделий являются составной частью лицензионных требований для осуществления медицинской деятельности. Однако затраты на строительство новых объектов медицинской организации, на реконструкцию и даже капитальный ремонт не могут быть оплачены из средств ОМС, потому как они не предусмотрены в структуре тарифа на оплату медицинской помощи по ОМС.

Как указал суд в Постановлении от 11.09.2015 года по делу № Ф03-3648/2015: «из буквального содержания указанных нормоположений, в том числе Правил медицинского страхования, следует, что затраты на капитальный ремонт не указаны в качестве составляющей тарифа на медицинские услуги, оказываемые в рамках обязательного медицинского страхования ». Верховный суд РФ поддержал эту позицию (Определение от 18.01.2016 года)

Для работы на современном оборудовании с использованием новейших технологий нужен квалифицированный обученный персонал. Для такого персонала необходимо обеспечить достойный уровень зарплат и выплат стимулирующего характера. Разумно предположить, что руководству медицинской организации лучше знать, какому врачу и в каком размере целесообразно осуществлять денежные выплаты, в том числе, стимулирующего характера. Однако и в этом аспекте есть нюансы, если указанные выплаты осуществляются за счет поступлений денежных средств по ОМС.

Во-первых, Правила ОМС устанавливают, что денежные выплаты из средств ОМС должны предназначаться тому персоналу, которое принимало непосредственное участие в оказании медицинской помощи по ОМС. Это означает, что средства ОМС запрещено использовать на зарплаты и выплаты стимулирующего характера врачей, которые, например:

  • оказывают населению платную медицинскую помощь (Определение ВС РФ №301-КГ15-1980 от 31.03.2015 года по делу А43-1988/2014);
  • осуществляют медицинскую деятельность, не предусмотренную территориальной программой ОМС, к примеру, по освидетельствованию на состояние опьянения (Постановление Арбитражного суда Северо-западного округа от 14.12.2015 года по делу А21-10229/2014).

Во-вторых, при осуществлении выплат стимулирующего характера должны учитываться нормы действующей системы оплаты труда, в т.ч. локальных актов организации. Так, например, ТФОМС при проверке медицинской организации были выявлены факты завышения зарплат, отсутствия снижения надбавки по основанию наличия в отделении внутрибольничного инфицирования, выплаты премии в отношении сотрудника, который имел дисциплинарное взыскание. Доводы медицинской организации об отсутствии причинно-следственной связи между действиями работников, связанными с выполнением ими должностных обязанностей, и возникновением неблагоприятных последствий в виде случая внутрибольничной инфекции, суд посчитал необоснованными, сославшись на требования действующего локального акта – Положения о выплатах стимулирующего характера и об оплате труда (Определение ВС РФ от 11.04.2018 года №304-КГ18-3011 по делу А81-3252/2016). Кроме того, в рамках указанного судебного спора суд признал обоснованной позицию ТФОМС о нецелевом использовании денежных средств ОМС, потраченных медицинской организацией на обучение по программе профессиональной подготовки (специализации) в отношении медицинской услуги, которая не предусмотрена территориальной программой ОМС.

В-третьих, даже если коллективным договором предусмотрены льготы и преимущества для работников-врачей, более благоприятные по сравнению с установленными законами, иными нормативными правовыми актами (ст. 43 ТК РФ), такие выплаты за счет средств ОМС признаются нецелевым использованием. Например, по результатам проверки медицинской организации ТФОМС установил, что работникам медучреждения представлялся краткосрочный отпуск с сохранением среднего заработка в связи с бракосочетанием, смерти родственников и т.п. (в соответствии с действующим коллективным договором). При этом работникам были выплачены из средств ОМС денежные средства на общую сумму 54 131 руб. ТФОМС отнес такие выплаты к выплатам стимулирующего характера и посчитал, что они не соответствуют целям, установленным Территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания населению. Суд поддержал позицию ТФОМС (Определение ВС РФ от 13.12.2017 года по делу А55-16801/2016).

Стоит упомянуть, что в структуру тарифа на оплату медицинской помощи по ОМС включены расходы на приобретение продуктов питания, организацию питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации). При этом ФОМС считает, что приобретенные за счет средств ОМС продукты питания могут использоваться только для организации питания пациентов по ОМС. Например, в ходе одной из проверок ТФОМС выявил, что медицинская организация на средства ОМС закупила мясо для организации питания пациентов, которым оказывались платные медицинские услуги. Такое расходование средств ОМС ТФОМС посчитал нецелевым. И суд согласился с таким выводом (Определение ВС РФ №309-ЭС17-9175 от 31.07.2017 года по делу А60-27646/2016).

Вывод: действующая система целевого использования средств ОМС тем более не привлекательна для медицинских организаций частной системы здравоохранения (коммерческих организаций, основной целью деятельности которых является извлечение прибыли). Как результат, в сфере ОМС присутствует недостаточное формирование конкуренции , что в свою очередь негативно сказывается на доступности качественной медицинской помощи по ОМС. Представляется, что давно назрела необходимость исключить ряд ограничений по целевому использованию денежных средств ОМС , а в отношении медицинских организаций частной системы здравоохранения – вообще исключить такие ограничения: ведь речь идет не о субсидиях или дотациях из бюджета, а оплаты за оказанную медицинскую помощь.

Необходимость внедрения медицинского страхования в России в период перехода к рыночной экономике во многом была предопределена поиском новых источников финансирования здравоохранения.

По сравнению с существующей в России государственной системой здравоохранения, финансируемой из бюджета, к тому же по остаточному принципу, система медицинского страхования позволяет использовать дополнительные источники финансирования здравоохранения с целью создания наиболее благоприятных условий для полной реализации прав граждан на получение квалифицированной медицинской помощи.

В связи с внедрением принципов медицинского страхования в стране была практически пересмотрена система финансирования как отрасли в целом, так и отдельных медицинских учреждений.

Основными источниками лечебно-профилактических и оздоровительно-реабилитационных услуг являются бюджетные средства и страховые фонды, формируемые за счет взносов физических и юридических лиц. Госбюджет выполняет защитную функцию по отношению к социально незащищенным группам населения (пенсионеры, инвалиды, дети) и работникам сферы образования, культуры, здравоохранения, управления. Взносы в страховые фонды работающей части граждан вносятся через предприятия (учреждения, организации). Эти расходы включаются в себестоимость продукции предприятия (работ или услуг).

Таким образом, страховые фонды играют роль посредника между лечебно-профилактическим учреждением (ЛПУ) и населением. Однако максимальный эффект функционирования страховой медицины может быть достигнут лишь тогда, когда потребитель пользуется свободой выбора как ЛПУ и врача, так и тех посредников, которые гарантируют пациенту (страхователю) защиту его интересов. В противном случае монополия посредника порождает корпоративные интересы, противоположные интересам конечного потребителя.

В соответствии со ст.10 Закона РФ «О медицинском страховании» источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения являются:

  • средства республиканского бюджета (Российской Федерации), бюджетов республик в составе РФ и местных бюджетов;
  • средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов;
  • личные средства граждан;
  • безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования;
  • доходы от ценных бумаг;
  • кредиты банков и других кредиторов;
  • иные источники, не запрещенные законодательством.

Из этих источников формируются:

  • финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения;
  • финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования.

Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования предназначены для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования и формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование. В большинстве зарубежных стран с развитой системой обязательного медицинского страхования существует три основных источника финансирования обязательного медицинского страхования:

  • отчисления из бюджета;
  • средства предпринимателей;
  • личные средства граждан.

В России финансовые средства системы обязательного медицинского страхования формируются из двух источников:

  • платежи из бюджета;
  • отчисления предприятий, организаций и других юридических лиц в фонд обязательного медицинского страхования.

Средства поступают через банки в фонды обязательного медицинского страхования от страхователей, которые обязаны в этих фондах зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов. Финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов других фондов и изъятию на другие цели не подлежат.

Добровольное медицинское страхование предназначено для финансирования медицинской помощи сверх социального гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами. Финансовые средства системы добровольного медицинского страхования формируются за счет платежей страхователей, которыми при коллективном страховании выступают предприятия, а при индивидуальном – граждане. Страховые медицинские компании по устанавливаемым тарифам оплачивают медицинские услуги, оказываемые медицинскими учреждениями в рамках программ добровольного медицинского страхования. В соответствии с условиями договора часть неизрасходованных средств может быть возвращена страхователю (гражданину).

Концентрация всех финансовых ресурсов в одних руках – территориальном ведомстве (региональной больнице) или местном органе власти – ограничивает свободу выбора как основного принципа реализации эффективного механизма обеспечения граждан лечебно-профилактическими услугами. Поэтому необходимым условием развития системы страховой медицины является свобода заключения договора о страховании заинтересованной группой лиц (работники предприятия, отдельные граждане) с самостоятельными держателями страховых фондов (независимые страховые медицинские компании).

В формировании и использовании фондов обязательного медицинского страхования есть свои особенности. Задуманные как страховые, они не всегда соответствуют принципам формирования и использования страховых фондов. В их деятельности очевидны черты бюджетного подхода: обязательность и нормативность отчислений, плановое расходование средств, отсутствие накоплений и др. По экономической сущности эти фонды не являются страховыми, по форме они относятся к внебюджетным фондам. Однако нельзя не отметить, что наряду с обязательным государственным страхованием развиваются негосударственные – добровольные.

Тарифы медицинского страхования

Тарифы на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами государственного управления всех уровней, местной администрацией и профессиональными медицинскими организациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

Страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование для предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности устанавливается в процентах по отношению к начисленной отплате труда по всем основаниям в соответствии с инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей), утвержденной Правительством РФ 11 ноября 1993 г.

Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховых медицинских организаций.

Тарифы на медицинские и другие услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению страховых медицинских организаций и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.

Список использованной литературы

1. Закон « О медицинском страховании граждан в РФ».

2. Бородин А.Ф. О медицинском страховании//Финансы.-1996.- № 12.

3. Гришин В. Федеральный фонд обязательного медицинского cтрахования//Здравоохрание РФ.-2000.- №4.

4. Стародубцев В.И. Савельева Е.Н. Особенности медицинского страхования в современной России//Российский медицинский журнал.-1996.-№ 1.

5. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования//Аналитический обзор.-2001 г.

6. Г.В.Сулейманова. Социальное обеспечение и социальное страхование– М.1998

7. Журнал «Эксперт». – 2001.- №9.

8. Журнал «Страховое дело». -2001.- №4.