Корень проблемы. Врач — о плюсах и минусах российской медицины

Журнал «Бюджет» обратился с просьбой прокомментировать основные положения Концепции развития здравоохранения России до 2020 года заместителя председателя Комитета Госдумы РФ по охране здоровья Сергея Ивановича КОЛЕСНИКОВА.

— Сергей Иванович, в 2009 году Концепция развития здравоохранения до 2020 года, разработанная Минздравсоцразвития, была вынесена на общественное обсуждение, рассматривалась на заседании Комитета Госдумы по охране здоровья. Как ситуация развивается дальше? Каковы, на ваш взгляд, наиболее позитивные и основные проблемные моменты Концепции?

— Действия Минздравсоцразвития и Правительства РФ убеждают, что Концепция в принципе одобрена, хотя и не утверждена ни на правительственном, ни на министерском уровне. Положительным в Концепции было то, что над ней на первом этапе работало большое количество известных экспертов, которые попытались привести в систему ситуацию, сложившуюся в отрасли, определить очевидные недостатки и способы их преодоления. Отдельные доклады руководителей Минздравсоцразвития убеждают, что эта работа министерством используется в том числе при планировании законотворческой работы. Я бы упомянул принятые или внесенные законы об обращении лекарств, об обязательном медицинском страховании, о страховании ответственности медицинских организаций (хотя мы предлагали страхование ответственности медработников), готовящийся новый закон «Об охране здоровья», перевод отрасли на страховые принципы работы, одноканальное финансирование, а особенно предлагавшееся повышение отчислений в Фонд ОМС (хотя это повышение явно не решает проблемы финансового кризиса в здравоохранении), и другие. Многие вопросы, указанные в Концепции, решаются в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», в котором появились новые разделы.

К сожалению, не учтены пожелания по развитию научного сектора здравоохранения. Особенно это касается Российской академии медицинских наук, финансирование которой «съеживается», а ряд ведущих центров РАМН переданы распоряжением правительства в Минздравсоцразвития. Как мы будем обогащать фундаментальную науку при обескровливании РАМН, мне непонятно.

— Были ли внесены в Концепцию какие-либо изменения по итогам обсуждения?

— К сожалению, окончательного текста Концепции, который можно было бы анализировать, до сих пор нет, но некоторые моменты для меня лично не бесспорны. В частности, новый правовой статус бюджетных учреждений и переход на новую отраслевую систему оплаты труда без увеличения общего фонда заработной платы. Это вызывает законное беспокойство в сфере здравоохранения.

— Во-первых, это общая ошибка как наших руководителей, так и обывателей: все эти цели являются задачей государства, а не здравоохранения. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), для реализации поставленных целей на долю здравоохранения, то есть медицинской помощи, приходится всего 10-15 процентов! Остальное — это образ жизни (около 50 процентов), генетика (20 процентов) и экология. Все вместе это обеспечивается сочетанной работой самого человека, работодателя и органов власти разного уровня.

Стабилизация демографической ситуации вполне достижима, у нас уже есть примеры кратковременного превышения рождаемости над смертностью в 2009 и 2010 годах. А вот что касается заявленного увеличения численности населения, в этом я не очень уверен, разве что это возможно за счет большей миграции и изменения соотношения популяций и религиозных конфессий с европейских на кавказско-среднеазиатские. Достижение же таких ориентиров, как увеличение продолжительности жизни, снижение младенческой и материнской смертности, вполне реально, если все будет идти такими темпами, как в последние четыре года.

— Вся система здравоохранения России требует срочной модернизации, Минздрав работает в этом направлении. Какие проблемы, на ваш взгляд, должны быть решены в первую очередь?

— Постараюсь предельно кратко ответить на этот вопрос. В здравоохранении есть несколько бед, на борьбу с которыми и должны быть направлены основные усилия. Называю их не по значимости (они все одинаково важны):

материально-техническое оснащение и лекарственное обеспечение в соответствии со стандартами развитых стран (об этом говорил Д. А. Медведев в своем Послании Федеральному собранию);

• подготовка кадров от школьной скамьи до последипломного непрерывного обучения;
• создание мотивации (стимулов) хорошего труда за счет сбалансированной системы поощрений и наказаний;
• борьба с местечковостью, коррупцией и корпоративной (в отрицательном понимании этого слова) солидарностью при рассмотрении врачебных ошибок;
• проблема ликвидации огромного дефицита управленческих кадров, умеющих работать в жестких условиях нашей действительности и рыночной экономики.

Однако все это не будет эффективно реализовано, если мы не поймем, что подушевое финансирование здравоохранения (а не пресловутый ВВП, который ни о чем не говорит) в нашей стране должно быть доведено не менее чем до 30 тысяч рублей в год на человека (сейчас эта цифра составляет в среднем около 10-12 тысяч). В соседней Европе это минимальный уровень выживания медицины, ВОЗ рекомендует не менее 800 долларов на душу населения.

— С 2011 года вступает в силу Закон № 83-ФЗ о новом статусе бюджетных учреждений, который должен дать бюджетным учреждениям больше возможностей зарабатывать собственные средства. По вашему мнению, насколько эффективно можно будет его применять в отрасли здравоохранения?

— Медицинские учреждения и раньше зарабатывали достаточно активно, судя по жалобам пациентов. Большей частью либо незаконно (то есть оплачивались уже оплаченные бюджетом услуги), либо теневым образом, минуя кассу. Закон отчасти призван вывести из тени ряд услуг, но не это основное.

Это закон о государственных (муниципальных) организациях нового типа, фактически приравненных к некоммерческим организациям, которые будут делиться на автономные, бюджетные и казенные. Для казенных учреждений ничего не меняется, а для двух других суть изменения — большая свобода оперирования сметой, легальное оказание платных услуг при условии выполнения госзаказа, но при отказе государства (муниципалитета) от субсидиарной ответственности за учреждение. Отчасти опыт действия такого типа взаимоотношений (правда, при сохранении субсидиарной ответственности государства) уже был в 1988-1990 годах, но был отменен после распада СССР. И опыт был положительным, говорю это как руководитель крупного научного медицинского центра в те времена.

Данный опыт вполне применим к здравоохранению при условии жесткого контроля властей за надлежащим исполнением государственного заказа (задания) и полноценного введения стандартов оказания медицинской помощи, а также контроля пациентских организаций и вероятных профессиональных организаций (созданных на правах саморегулирования). Закон еще не начал работать, поэтому посмотрим. Думаю, он будет еще более эффективно реализовываться, если сферу платных медицинских услуг избавят от излишних налоговых поборов — это и пациенту, и врачу понравится.

Справка "Бюджета"

Минздравсоцразвития России параллельно ведет работу сразу над несколькими концепциями: Концепцией демографической политики, Концепцией развития накопительного пенсионного обеспечения, а также Концепцией развития социального партнерства.

В соответствии с Концепцией демографической политики с 2013 года в стране должен начаться естественный прирост населения на 35 тыс. человек в год, а к 2015 году средняя продолжительность жизни должна возрасти до 71 года. Однако, как с сожалением отметила глава Минздравсоцразвития Т. А. Голикова, амбициозных показателей, указанных в Концепции, добиться не удастся. В настоящее время готовится план второго этапа реализации Концепции, рассчитанный на 2011-2015 годы. Основной упор в рамках второго этапа будет сделан на повышение показателей рождаемости и снижение смертности от заболеваний, лидирующих в структуре смертности.

Проект Концепции развития накопительного пенсионного обеспечения был представлен Минздравсоцразвития на рассмотрение в Правительство РФ в апреле текущего года, однако в октябре министерство подготовило аналитический доклад с различными сценариями развития пенсионной системы, в том числе рассматривающий и возможность отмены накопительного компонента. Доклад вызвал бурные дискуссии в обществе и пока оставил открытым вопрос о дальнейшем развитии пенсионной системы (материал о развитии пенсионной системы читайте в январском номере журнала «Бюджет»).

Дата публикации 02.02.2013 13:08

Наиболее ярким индикатором степени социально-экономического развития общества являются показатели здоровья населения. Статистические данные последнего десятилетия свидетельствуют о снижении уровня рождаемости и продолжительности жизни, а также обеспеченности помощью населения со стороны здравоохранительной системы. Актуальность данной проблемы кроется в ее жизненной важности для каждого человека.

К сожалению, государственный бюджет значительно сократил возможность оказания бесплатного медицинского обслуживания. осуществляется за счет определенных источников. К ним относятся:

Финансирование из государственного бюджета;

Страховые поступления ОМС и ДМС;

Услуги, оказываемые на платной основе;

Доходы, получаемые от ценных бумаг;

Пожертвования, а также безвозмездные перечисления и т.п.

Финансирование здравоохранения из государственного бюджета производится согласно утвержденным годовым суммам. Однако этих средств в полной мере не достаточно. К тому же, перечень заболеваний, по которым такое обслуживание производится, весьма скуден. Причина данной ситуации, в частности, кроется в недоплате физическими и юридическими лицами налогов.

Финансирование здравоохранения в необходимом объеме возможно за счет расширения соответствующей статьи бюджета. Для этого необходимо усилить налоговые обязательства, но на данном этапе экономического развития общества эта идея вступает в противоречие с фискальной политикой российского правительства. Кроме того, перечисление денежных средств по такой схеме не содействует развитию рыночных отношений. Следовательно, финансирование здравоохранения должно осуществляться только для проведения различных разработок научного характера. То есть в тех областях, где нет рыночных отношений.

В новых экономических условиях одной из форм социальной защищенности населения страны является медицинское страхование, носящее обязательный характер. Закон РФ, который утвердил организационные и экономические стороны взносов, покрывающих расходы на здравоохранение, усиливает заинтересованность и ответственность каждого человека, а также предприятий и государства в целом в охране здоровья. Этот нормативный акт обеспечивает права гражданина РФ на получение медицинской помощи, которые зафиксированы в конституции страны. Целью данного закона является финансирование профилактических мер и гарантия оказания медицинских услуг каждому, у кого возник страховой случай.

Государственная система здравоохранения существует также за счет добровольных взносов. ДМС служит для получения жителями страны дополнительных услуг медучреждений. Их оказание не входит в систему ОМС. В качестве страхователей при ДМС могут выступать как отдельные граждане, являющиеся дееспособными, так и предприятия, которые представляют интересы своих сотрудников. По системе дополнительного страхования медицинская помощь учреждениями здравоохранения оказывается только тем гражданам, которые своевременно и в полном объеме перечисляют страховые выплаты по заключенному договору. Величина взносов зависит от состояния здоровья страхователя и цен, которые медучреждения устанавливают на свои услуги. Обычно соглашение по ДМС заключается на период, который не превышает двенадцати месяцев. Однако целесообразно производить его подписание на более длительный временной промежуток. Медицинское страхование, произведенное на добровольной основе, не распространяет свое действие на услуги, оказываемые за счет ОМС.

Уникальной особенностью здравоохранения в России является мировоззренческое двоевластие, препятствующее эффективному развитию системы медицины и требующее научного разрешения. В его основе - противоборство североамериканской и русской (советской) медицинских культур. Согласно первой, медицина есть сфера экономики, разновидность бизнеса. Господство этого подхода закреплено либеральными политиками в страховой модели здравоохранения. Согласно второй, медицина есть сфера бескорыстного служения страдающему человеку. Этот подход господствует в душах и сознании врачей, закрепленный отечественными традициями и учебниками классиков. Силы обеих сторон примерно равны, и какая возьмет верх, зависит от общества. Изложим плюсы и минусы каждой.

Между заработком и служением?

В американской врачебной практике главным стимулом профессионального развития являются деньги. Работай больше и лучше, чтобы стать богаче. Врач - это поставщик медицинских услуг, пациент - потребитель. Поэтому отношения между ними базируются на рыночных принципах.

В российской культуре определяющим мотивом врачебной деятельности является совесть, долг, служение - относись к больному так, как хотел бы, чтобы относились к тебе. Священник и врач - две специальности, перед которыми можно излить боль страдающей души. Если от общения с врачом больному не стало легче, ты плохой врач. Служи людям больше и лучше, и твою заботу оценят материально по достоинству.

Страхование или бюджет?

Выбор политиками страховой модели здравоохранения аргументировался ссылками на страны Запада, использующие эту систему как более эффективную. Такое утверждение не соответствует действительности, поскольку в Западной Европе конкурентно взаимодействуют обе модели. Преимущественно бюджетное здравоохранение существует в Великобритании, Дании, Исландии, Норвегии, Финляндии, Швеции, Греции, Италии, Португалии, Испании. Преимущественно страховая модель - в Австрии, Бельгии, Франции, Германии, Израиле, Нидерландах, Швейцарии, Турции. При этом из первой во вторую не было переходов, а из второй в первую перешли ряд стран, в том числе Великобритания.

Основным аргументом внедрения рынка в медицину была надежда на привлечение с помощью фонда обязательного медицинского страхования дополнительных инвестиций к низкому бюджетному финансированию. Но этого не произошло. Резервы ФОМС формируются не за счет его рыночной активности, а благодаря твердым отчислениям от заработной платы работающего населения. Если ФОМС исчезнет, отчисления не прекратятся. Фактически это бюджетные деньги, которые почему-то направляются не здравоохранению, а посредникам.

Перевод на рыночные механизмы делает здравоохранение незаинтересованным в профилактической работе. Оплата лечебных услуг - это «короткие» деньги, а оплата профилактических - «длинные» деньги, результат от вложения которых приходится ждать долго, иногда годами. Доминирование принципа «деньги вслед за больным» делает невыгодным заниматься профилактикой, ибо, чем больше больных, тем выше доход. Основанное на денежном интересе, американское здравоохранение не занимается профилактической работой, скрывая эту горькую истину за завесой демагогических заявлений. Профилактика декларируется, но не реализуется.

Отечественное здравоохранение с самых истоков развивалось во взаимодействии лечебной и санитарно-гигиенической служб. Диспансеризация, предложенная в 20-30-е годы, выступала важной частью системы здравоохранения. Приоритет СССР в становлении социальной и медицинской профилактики был признан ВОЗ на Алма-Атинской конференции в 1978 г.

Качество - всем или избранным?

Доступность качественной медицинской помощи зависит в американской модели от состоятельности пациентов. Базируясь на рыночных принципах, оно неизбежно дифференцируется на медицину для богатых и бедных. Состоятельным гражданам - высококачественное обслуживание, малоимущим - всё остальное. Поэтому в современной России соотношение государственных и частных расходов на лечение почти сравнялись.

Отечественная школа ориентирована на бесплатность медицинских услуг и справедливость их распределения. Целью здравоохранения является получение максимума оздоровительного эффекта на единицу вложенных средств при справедливом распределении.

Творческий подход или жесткие стандарты?

Основой поведения американского врача служит следование предписанным стандартам. В свою очередь, деятельность страховщиков-контролеров невозможна без жесткой регламентации лечебно-диагностической работы. Здесь требуется не размышлять об индивидуально эффективных путях лечения больного, а выполнять предписанные инструкции. В противном случае врач рискует быть наказанным со стороны страховых компаний.

Отечественная школа использует не только твердые знания и стандарты, но также личный опыт и интуицию, обеспечивая врачу право быть исполнителем и творцом одновременно. Здесь требуется «лечить не болезнь, а больного».

Недоверие - благо или зло?

Считалось, что страховая модель повысит качество врачебной работы благодаря контрольным функциям страховщиков. Этого не случилось, поскольку контролю подлежит не работа врача, не результаты его лечебной деятельности, а качество ведения медицинской документации. Врачи задыхаются от бюрократизации работы, когда не остается времени на человеческие отношения с больным, тем более на размышления. Отказ в доверии одной категории врачей - лечебникам вызывает сомнение в порядочности и другой категории - самих экспертов. В результате потребуется введение контроля над контролерами, что приведет, в конечном счете, к абсурду. Создавая цепь посредников, страховая система увеличивает бюрократизацию управленческого аппарата. Такими же дефектами страдает и сертификация лечебных учреждений, осуществляемая не по фактическому состоянию дел, а по легко фальсифицируемым документам.

Руководители - профессионалы или финансисты?

Утверждается, что эффективность работы ЛПУ следует оценивать не по медицинским, а по экономическим показателям. Соответственно руководить поликлиниками, больницами, родильными домами должны не подготовленные для административной работы врачи, а финансисты-менеджеры. Даже возглавлять Министерство здравоохранения поручается не профессионалу от медицины, а финансисту и экономисту. Несомненно, деньги - важное условие эффективной работы лечебно-профилактических учреждений. Но - как условие, а не цель. Целью должно быть улучшение качества диагностики и лечения.

Гипердиагностика, полипрагмазия и…

Насильственно превращаясь в бизнесменов, медики вынуждены подчинять свои действия рыночной логике, понимая всю неэтичность главенства денежных интересов в отношениях с больными. Коммерциализация заставляет врачей быть заинтересованными в увеличении количества больных, так как оплата их работы идет по числу пролеченных. Врачу выгодно, чтобы болезнь протекала тяжелее, и у пациента имелось больше сопутствующих заболеваний, поскольку это увеличивает стоимость оказываемой услуги. Врач заинтересован не излечивать от острой болезни, а переводить ее в хроническое состояние, чтобы больной ходил к нему всю жизнь. Оценивая успех врача по сумме заработанных денег, рыночное здравоохранение принуждает проводить больше диагностических процедур, выполнять больше операций, назначать больше дорогих лекарств. Ежегодно по миру хирурги удаляют сотни тысяч здоровых органов: маток, молочных желез, простат и т.д. по ложному предположению о наличии новообразований. В России операцию кесарева сечения делают сейчас почти каждой четвертой-пятой роженице, тогда как прежде это было редкостью.

Свободный выбор врача

Декларируемый свободный выбор врача - это демагогическая фраза, за которой не стоит механизм ее реализации. Чтобы грамотно выбрать врача или лечебное учреждение, больной должен знать все их достоинства и недостатки. Такой возможностью он не располагает из-за отсутствия механизма сбора полноценной информации. Это как если предложить авиапассажирам свободно выбирать пилота самолета по критериям хорошего голоса и нарядной формы. В результате обходительный дилетант от медицины будет считаться хорошим врачом, а грубоватый человек, но великолепный профессионал - плохим. Ошибки выбора распространяются и на предпочтение дорогих медицинских учреждений, ибо более дорогое обслуживание не обязательно оказывается качественнее. Даже учет осложнений в больницах не служит универсальным критерием эффективности их деятельности. Если учреждение принимает больше тяжелых больных, там чаще случаются осложнения и смертельные исходы. Поэтому в погоне за денежной прибылью стационары перестанут брать сложных пациентов.

Положительно, отрицательно...

Какая модель предпочтительнее для населения России, если у каждой есть достоинства и недостатки? Основные преимущества страхового здравоохранения - более высокая техническая оснащенность и большая ответственность врача перед пациентом. К недостаткам относится меньшая справедливость распределения услуг, дегуманизация отношений врача и пациента, выраженная бюрократизация и коррупционность системы, высокая финансовая затратность, низкий уровень профессиональной солидарности, заинтересованность в увеличении числа платежеспособных пациентов и смещение акцента с укрепления здоровья и профилактики заболеваний на лечебную деятельность.

Преимуществом бюджетного здравоохранения является доступность лечебной помощи всему населению, справедливость в распределении ресурсов, равные возможности укрепления здоровья, широкие административные полномочия для массовой профилактической работы, профессиональная солидарность на бескорыстной основе. Отрицательными чертами выступают меньшая ответственность перед пациентом, недостаточный уровень финансирования и технической оснащенности, менее качественное обслуживание, большая инертность к восприятию инноваций.

Исходя из анализа плюсов и минусов, учитывая ментальность российского населения и врачей, оптимальным для России представляется объединение преимуществ обеих моделей и минимизация их отрицательных свойств на базе бюджетного здравоохранения. Такое решение соответствует положениям российской Конституции о бесплатности медицинской помощи.

Если государство нуждается в здравоохранении, оно должно за него платить, как платит за содержание армии, полиции, суда, пожарной охраны и др. Величина оплаты определяется тем качеством, которое необходимо обществу. И не в виде нацпроектов, а как фиксированная расходная часть бюджета, с обоснованием технологии расчета применительно к требуемому качеству.

Заработная плата врачей и среднего медицинского персонала должна быть привязана по паритету покупательской способности к оплате аналогичного труда в странах Европейского сообщества. Как минимум на переходном этапе оклад врача следует определить в размере трехкратной величины от средней зарплаты по стране, оклад фельдшера - 70%, медицинских сестер - 50%, санитарок - 40% врачебной ставки.

Выделяемые государством средства следует направлять не в ФОМС, а непосредственно в здравоохранение. Объем гарантируемых населению медицинских услуг должен разрабатываться Академией медицинских наук. В таких условиях заниматься частной практикой будут не более 5% общей численности врачей.

Вместо лицензирования, оказавшегося не способным влиять на уровень квалификации специалистов и медицинских учреждений, потребуется ввести нормативы. Точность их соблюдения будет обеспечиваться системой текущего наблюдения, в том числе по оценкам пациентов, и периодических проверок. За нарушение нормативов руководители несут материальную и административную ответственность.

Совершенствованию качества обучения студентов и последипломной подготовки врачей будет способствовать применение к вузам и учреждениям последипломного образования штрафных санкций за грубые ошибки своих выпускников.

Профессионализм деятельности врачей наиболее действенно контролируется с помощью производственных совещаний. Разбор ошибок в присутствии коллег является более суровой мерой наказания, чем формальные проверки со стороны страховых компаний. Спорные вопросы выносятся на рассмотрение Национальной врачебной ассоциации.

Критерием эффективности деятельности здравоохранения должно стать соответствие получаемых результатов передовым достижениям медицины, с учетом конкретного оснащения и финансирования.

Игорь ГУНДАРОВ,
заведующий лабораторией
НИИ общественного здоровья
и управления здравоохранением
Первого МГМУ им. И.М.Сеченова,
доктор медицинских наук.

Обсуждаем законопроект об основах охраны здоровья граждан

Изменить размер текста: A A

Гости – академик Российской академии медицинских наук, заместитель председателя Комитета по охране здоровья Государственной думы РФ Сергей Колесников и член комитета Государственной думы РФ по науке и наукоемким технологиям, председатель партии «Справедливая Россия » Николай Левичев . Ведущие – корреспондент отдела «Клуб потребителей» газеты «Комсомольская правда» Александра Кучук и Александр Яковлев .

Яковлев:

– Поговорим о самом важном – конечно же, о здоровье и о том, как наше государство об этом здоровье заботится. Вчера (29 сентября. – Ред. ) я впервые в жизни записался в поликлинику через Интернет. Надо сказать большое спасибо. Не все так плохо, как кажется. Саша, с чего вдруг мы вообще заговорили об этой теме? Там целая история с новым законом об охране здоровья.

Кучук:

– Еще в июне этого года мы должны были принять Закон «Об основах охраны здоровья граждан», но его перенесли. Я думаю, гораздо лучше меня это расскажет Сергей Иванович – о причинах переноса, что это за законопроект, почему он важен или неважен.

Колесников:

– Я начну с одного вопроса. Вам очень нравится российская система здравоохранения?

Яковлев:

Колесников:

– Так вот, поскольку она не нравится более 60% жителей нашей страны, и более 60% врачей и медперсонала недовольны нашей системой здравоохранения, значит, что-то надо делать. Как только мы начинаем приближаться к тому, что что-то надо менять в этой системе, начинается вообще-то «плач Ярославны»: не надо ничего менять, всё и так замечательно, всё, что вы сделаете, будет только хуже. Но, для того чтобы понять, будет хуже или лучше, надо начинать работать. Для этого было сделано несколько шагов. Не делались эти шаги лет 16, за последние два года принято несколько ключевых законов, и их должен был венчать Закон об охране здоровья. Я назову несколько законов. Закон об обращении лекарственных средств, Закон об обязательном медицинском страховании, переход на страховые формы выплаты медицинских взносов на страхование, увеличение, между прочим, на 66% этих взносов со стороны работодателя, – были сделаны эти шаги, и был ряд поправок внесен в Закон о местном самоуправлении. И последним должен был быть Закон об охране здоровья.

Яковлев:

– В чем суть этого закона? Что он изменит?

Колесников:

– Год его обсуждали. Несколько основных проблем предстоит решить. Первая – восстановить централизованную систему здравоохранения. Это одна из огромных проблем нашей системы – то, что она разбита на три самостоятельных сектора. Это муниципальный и два государственных: федеральный и региональный. Нет единых стандартов в этой системе, нет единых правил работы, нет единого финансирования в этом секторе. Это первая серьезнейшая проблема. Вторая проблема – то, что стандарты и правила, которые выпускает Минздрав , не обязательны ни для бюджетной системы здравоохранения, ни для системы частного здравоохранения. Третья вещь, которая принципиальна. Мы не знаем, за что мы платим и за что нам не надо платить. Это принципиальный вопрос.

Яковлев:

– И вы считаете, что этот закон может серьезно изменить в лучшую сторону в целом систему здравоохранения в нашей стране?

Колесников:

– Предполагается, что это будет так.

Яковлев:

– Николай Владимирович, вы что думаете?

Левичев:

– Я послушал Сергея Ивановича, которого я глубоко уважаю как профессионала в этой сфере, но я вынужден сегодня говорить с точки зрения простого пациента, который хочет немножко подлечиться. В советское время была такая расхожая шутка: в магазинах товаров видимо-невидимо, как продавать – так видимо, как покупать – так невидимо. Вот у нас примерно то же самое с заботой нашего любимого государства о нас, простых гражданах. Нам говорят цифры, сколько будет миллиардов потрачено, сколько будет всего построено, на сколько будут повышены зарплаты, пенсии и т.д. Голова начинает кружиться – вроде как видимо. А человек ничего этого не ощущает, для него это совершенно невидимо.

Сергей Иванович немножко оптимистичные цифры привел. Вот у меня есть данные. В ходе 7-го Пироговского съезда врачей были оглашены результаты анкетирования 80 тысяч медиков всех субъектов Федерации. Это не социологический опрос, это сплошной опрос 80 тысяч людей, работающих в этой сфере. 93% из них считают ситуацию в здравоохранении кризисной. А 87% негативно оценивают проводимую реформу медицинской отрасли. Поэтому наша фракция не разделяет оптимистических прогнозов, прежде всего министерства и тех, кто поддерживает реформу и законопроект. Наша фракция голосовала в первом чтении против этого законопроекта. Сейчас мы получили огромное количество писем граждан, пациентов и врачей, которые считают, что принятие этого закона чуть ли не государственное преступление.

Колесников:

– Для того чтобы протестовать против закона, его хотя бы надо прочитать. 99% населения нашей страны, в том числе и специалистов, к сожалению, не только не читают законов, но и не знают, что им предстоит. И когда начинаешь спокойно встречаться со своими коллегами-профессионалами – а я проехал порядка 20 регионов страны, обсуждая этот законопроект, – в нем есть отрицательные вещи. Я, несмотря на то что представляю правящую партию, отношусь критично к тем законопроектам, которые мы рассматриваем и принимаем. Там есть отрицательные вещи, я о них говорю громко. Но то, что это шаг вперед, это признает даже такой оппонент закона, как Леонид Михайлович Рошаль .

Яковлев:

– Вопрос для радиослушателей. Как вы считаете, сумеет ли государство с помощью этой самой реформы, с помощью этого закона, с помощью госпожи Голиковой и депутатов, которые ее поддерживают, действительно сдвинуть систему нашего здравоохранения и сделать ее лучше?

Кучук:

– Отрицательные вещи, с вашей точки зрения, в новом законе и вообще в реформах?

Колесников:

– В реформе две проблемы остаются, которые не решаются этим законом. Первая проблема – объем подушевого финансирования. Потому что мы все время говорим о валовом внутреннем продукте, что совершенно неверно. Надо говорить о покупательной способности. Потому что мы все живем в глобальном мире, и все цены, все услуги, они по стоимости примерно одинаковые. Мы тратим сегодня на систему здравоохранения в подушевом выражении примерно в 3-4 раза меньше, чем Восточная Европа , где-то в 7-8 раз меньше, чем Западная Европа, и до 20 раз меньше, чем в США . У нас где-то 550-600 долларов на душу населения в год, в США – где-то около 8-8,5 тысячи долларов на душу населения. Понятно, что в глобальном мире обеспечить серьезно систему нельзя так.

Вторая проблема – это управление здравоохранением. Многие положения нового Закона об охране здоровья направлены как раз на оптимизацию организации работы медицинской службы. Мы по финансированию на душу населения стоим примерно на 60-м месте в мире, а по эффективности здравоохранения, фактически по управлению здравоохранения стоим на 130-м месте.

Яковлев:

– Николай Владимирович, вам не нравится закон, вы голосовали против. А против чего конкретно вы? Они хотя бы предлагают что-то, а вы ничего не предлагаете.

Левичев:

– Я могу сказать, что в данном законопроекте, который сейчас должен выноситься на второе чтение, есть отдельные вопросы, которые прописаны достаточно квалифицированно и исчерпывающе. Мы не утверждаем, что над этим законом работала группа круглых идиотов.

Яковлев:

– Люди не читали закон, они не знают, что конкретно вам не нравится.

Левичев:

– Не нравится мне, что если даже я прочитаю этот закон построчно от корки до корки… Этот закон дает ответ на вопрос, какая у нас все-таки будет модель здравоохранения в стране? У нас в Конституции написано, что здравоохранение должно быть бесплатным. Наша фракция голосовала против Закона об обязательном медицинском страховании. Бесплатной в каком смысле для человека? Вот страховая медицина – это бесплатная или все-таки не бесплатная? Я так и не понимаю, как простой пациент любой клиники, больницы, как я теперь якобы смогу выбирать любого врача и т.д. Я читал, но так и не понял. Потому что есть отсылочка, что алгоритм выбора врача будет как-то потом и кем-то на региональном или муниципальном уровне определяться. То есть декларации какие-то есть, а по факту…

Колесников:

– Я не буду спорить с Николаем Владимировичем. Дело в том, что действительно выбор медицинского учреждения в городах – это возможная вещь, тут никаких сомнений нет, деньги идут за больным. В системе одноканального финансирования деньги пойдут за больным. То есть больной идет со своим полисом универсальным в ту территорию, в которую ты хочешь, в то учреждение, которое ты хочешь, и эти деньги пойдут из федерального фонда обязательного медицинского страхования, но в размере, который не превышает федерального норматива. Допустим, если кто-то захочет приехать в Москву и сказать: я хочу получить московскую медицинскую помощь, – да, тебя примут, но учреждению это невыгодно по одной простой причине. Тебе будут оплачивать тариф федеральный, а в Москве он в 2,5 раза выше.

Левичев:

– На самом деле для простого гражданина, которому сказали, что он может выбрать врача, который захотел своего единственного ребенка полечить у лучшего врача, – это же просто невозможно.

Колесников:

– Выбор врача – это, на мой взгляд, не совсем правильно записанное в обязательном медицинском страховании положение. Но оно исходит из некоторых заявлений руководителей, которые говорят, что должно быть вот так. Что человек должен быть настолько свободен и демократичен, настолько справедливо к нему должны относиться, что он может пойти куда угодно и получить где угодно помощь.

Левичев:

– На наш взгляд, этот закон может закрепить совершенно чудовищную, кощунственную норму квотного обслуживания высокотехнологической медицинской помощью. Уже сейчас мы видим, что к августу выделенные деньги кончились. Значит, кто не спрятался, остается помирать.

Колесников:

– Как раз все наоборот. Что такое квота? Это определенная государством оплата за высокотехнологичные операции. Их не может быть бесконечное количество, ни в одной стране мира нет такого, что нет очереди на высокотехнологичные операции. Неотложка во всем мире идет бесплатная. Вот квоты – это обеспечение сегодня 275 тысяч россиян высокими технологиями за счет государства. Еще 5 лет назад это было 54 тысячи. Светлая мечта любого правительства – довести обеспечение медицинской помощью до 100-процентного норматива. У нас это пока невозможно. Но как раз в законе прописано ровно противоположное, и это плохо. Что к 2015 году квотного принципа не будет, а все высокотехнологичные операции будут погружены в Фонд обязательного медицинского страхования. Я категорически против такого подхода. Потому что тогда нет никакой гарантии, что ты можешь получить бесплатную высокотехнологичную медицинскую помощь. Потому что тогда будет смотреть оператор, то есть учреждение либо Фонд обязательного медицинского страхования, куда направлять деньги. И скажет, что 275 тысяч – это меньше, чем 100 миллионов остальных пациентов. Нужно 100 миллионов прежде всего обеспечить, а потом высокие технологии. Этого делать ни в коем случае нельзя. Поэтому квотный принцип упорядочивает хотя бы не разорительный принцип оказания медицинской помощи, не разоряет людей. Если обычная медицина разорить человека не может, то высокотехнологичная разоряет в минуты. Потому что люди продавали раньше дома, все, что у них было, чтобы спасти своих родственников.

Левичев:

– Я должен поспорить с тем, что обычная медицина не разоряет людей. Вот у меня прайс-лист Центральной клинической больницы № 6 ОАО «Российские железные дороги».

Колесников:

– Заметим, что это негосударственное учреждение.

Левичев:

– Прием врача-терапевта первичный – 900 рублей, прием врача-терапевта повторный – 600 рублей, прием врача-кардиолога первичный – 900 рублей. А теперь каковы расценки, по которым врач работает в государственной клинике. Деньги, которые берут с человека в системе платной медицине. А вот в системе медицинского страхования хирург с 1-й квалификационной категорией и стажем 18 лет, работая по совмещению на общехирургическом приеме, получает за одного принятого взрослого человека 5 руб. 54 коп.

Яковлев:

– Скажите честно, когда вы в последний раз были в обычной поликлинике, не для депутатов?

Левичев:

– Я должен признаться, что у меня были две тетки, они врачи. Они мне говорили: все врачи – швабры. И я всю жизнь стараюсь по поликлиникам не ходить вообще. Потому что я понимаю, что это опасно для здоровья.

Яковлев:

– Сергей Иванович, а когда вы были в последний раз в поликлинике?

Колесников:

– Я в поликлинике был в Иркутске две недели назад.

Кучук:

– Мы хотели послушать третье мнение.

Яковлев:

– Да, скоро к нам присоединится Александр Саверский, президент Лиги защиты прав пациентов. У меня вопрос. Читаю интервью легендарного нашего врача, профессора Дземишкевича, известного на весь мир. И вот что он пишет. Сегодня очень многие жалуются на то, что ужасные условия в больницах, просто катастрофа. И в том числе много претензий к медсестрам. И вот что он говорит: «У нас по штатному расписанию одна сестра на 25 коек, из них на 10 пациенты после сложнейших операций». Почему это происходит? Кто это должен изменить?

Колесников:

– Во-первых, у нас действует так называемая сметная система финансирования лечебных учреждений, когда финансирование привязано к койке и количеству пациентов на этих койках. Что вообще в мире нигде не делается.

Яковлев:

– Ваш закон это меняет?

Колесников:

– Во-первых, это уже меняет Закон об обязательном медицинском страховании. А Закон об охране здоровья граждан в РФ – это рамочный закон, который должен свести воедино все остальное законодательство. Да, там меняется этот принцип, потому что там вводится принцип: деньги идут за больным и по пролеченному случаю. Это то, что за рубежом называется диагностически связанные группы. Пациент ложится, и когда он выходит из больницы, если он уходит с улучшением или его вылечили даже, этот случай оплачивается. Он просчитывается и оплачивается. До этого главному врачу было выгодно занимать койку. Сейчас эта проблема снята. То есть главный врач держит столько коек, сколько он может обслужить. Допустим, у него было 500 коек, а он может выполнить свою задачу на 350 койках. То есть быстрее лечить, более эффективные методы внедрять. Это ему становится выгодно. Потому что ему меньше надо тратить на коммунальные услуги, на уборщиц, на другие расходные материалы. И это значительно выгоднее. То есть интенсификация работы становится выгодной. То есть купить новое оборудование и т.д. Становится понятно, что если ты получил деньги, их можно рачительно использовать во благо и персонала, и пациентов. Так что это заложено, от койко-дня мы уходим.

Кстати, многие передовые учреждения, допустим, мой центр в Иркутске, давно ушли от этого сметного финансирования, мы работаем по принципу пролеченного больного. Длительность койко-дня так называемого, то есть сколько пребывает больной на койке, упала с 21 дня до 13. И никаких жалоб нет, потому что больные уходят удовлетворенные – очередь стоит в клинику.

Яковлев:

– У нас есть телефонный звонок.

Светлана:

– Я медсестра, ухаживала за ребенком-инвалидом, за матерью – инвалидом 1-й группы, у меня 2-я группа инвалидности, поэтому я проблему знаю изнутри. Сначала на ваш вопрос, какие меры были приняты. Знаете, меня удивляют эти 23 миллиарда на оборудование какими-то электронными приборами на запись к врачам, а врачей-то нет. Вы нам сначала полностью специалистов обеспечьте. Ну что я буду со 2-й группой инвалидности записываться? И в день, когда меня запишут, как нам предлагает одна дама из Мосгордумы, 3 месяца, чтобы попасть к этому специалисту.

А теперь по поводу больниц. Я училась, когда еще была советская власть, при СССР. Мы проходили и реабилитацию. Сделали тебе операцию, надо восстановиться. Вот я маме бинты носила. В больнице нет бинтов. Человек лежит в эндокринологии с комой, стоит мочесборник. Прихожу, мне говорят: ты платишь 500 рублей в день. Ты никому не нужен. Все время требуется уход за родственниками. Это толпы этих родственников, которые болтаются по отделению – вот это мне совершенно непонятно. И невозможно сделать анализы в поликлинике. Значит, в больницу они не кладут, пишут мне ответ: делайте все не в стационаре.

Яковлев:

– Как вы понимаете, у нас таких звонков может быть очень много.

Колесников:

– Я уже говорил, что вторая проблема после финансирования – это проблема организации медицинской помощи. Если вы возьмете хорошую клинику, хороший научно-исследовательский институт, там все сделано так, что просто любо-дорого. Заходишь точно в такую же больницу, с тем же самым финансированием – не кормят, спотыкаешься о грязную тряпку при входе. Вы понимаете, что у нас серьезная проблема сегодня – у нас нет стандарта. Ты не можешь наказать главного врача или медицинского работника, что он не соблюдает стандарт. Их нет. Тогда как с ним бороться? Я всем своим пациентам, которые мне жалуются, говорю: назовите, кто, когда, где вас обидел, что нарушено, я готов с вами бороться за ваши права. Исчезает этот пациент, не хочет бороться за свои права. Но как же так?

Кучук:

– Я хотела обсудить еще один вопрос, который затрагивается в новом законе. Он очень скандальный. Это ограничение абортов. В частности, введение «недели тишины», когда женщина с желанием избавиться от беременности приходит в больницу, ей сразу этого не делают, ей дают люфт в 48 часов минимум, а вообще неделю. Читаю: «Искусственное прерывание беременности проводится не ранее 48 часов. Бесплатные аборты в государственных клиниках будут запрещены». Замужним женщинам теперь потребуется разрешение мужа для проведения аборта.

Колесников:

– Это устаревшие абсолютно вещи. Действительно, в одном из писем содержались эти предложения, которые не соответствуют ни правам человека, ни сложившейся ситуации. Это пожелание, которое связано с определенными нормами – религиозными или какими-то другими. Что осталось в результате из тех предложений, которые были?

Левичев:

– Осталось в поправках, которые еще не выносились на второе чтение.

Колесников:

– В принципе согласована позиция какая? Два дня тишины так называемой, которая следует после того, как женщина обратилась за прерыванием беременности, если нет медицинских противопоказаний. И это понятно. Это же операция, и ее надо чуть-чуть обследовать. И эти два дня вполне уходят на это обследование. «Неделя тишины» – действительно, на этом настояла Русская православная церковь, в случае, если срок беременности менее 11 недель, когда есть возможность. Второе. По разрешению мужа. Мы же не в мусульманской стране, мы в 19-й или 18-й век не должны возвращаться. Это, понятно, никак не могло быть принято. Еще одно предложение было – визуализация. Что это такое? Сделать УЗИ , показать женщине, которая хочет сделать аборт, ребенка, который у нее внутри шевелится, двигается, уже видно ручки, ножки. Это невозможно сделать технически. Были серьезные возражения. Плюс ко всему вообще запретить как таковые аборты и сделать их платными, то есть вытащить из системы обязательного медицинского страхования. Мотив какой? Я плачу взносы страховые, и я не хочу, чтобы их использовали на убийство маленького ребенка. Но тогда получается, что на 100 тысяч криминальных абортов 340 смертей. В случае медицинского аборта – один смертельный случай на 100 тысяч. И 340 женщин мы можем терять в случае криминального аборта. Как ту соотносить? Конечно, это тоже пока преждевременно.

Яковлев:

– Николай Владимирович, а вы что предлагаете? Что бы вы изменили, поскольку вы выступаете против законопроекта?

Левичев:

– Прежде всего, я бы разделил Минздравсоцразвития на два министерства, а в Министерство здравоохранения, для руководства им, позвал бы профессионалов в этой сфере. Например, Сергея Ивановича Колесникова. Потому что сегодня, если я не ошибаюсь, ни министр не имеет ни образования, ни опыта в этой сфере, ни пять заместителей, да и советников там, честно говоря, многовато, не имеющих опыта деятельности в этой сфере. Напомним, что до этого был Михаил Юрьевич Зурабов , который тоже очень хорошо умел считать, но совершенно не умел лечить. Это какое-то катастрофическое положение руководства этой сферой. Именно поэтому мы на 130-м месте по управлению. Потому что, когда нам демонстрируют финансовые вливания в эту отрасль, мы все теперь уже понимаем, сколько из этих миллиардов будет распилено или украдено, потому что об этом уже заявлено во всеуслышание. До сих пор непонятно, чем завершилась ситуация с томографами, кого посадили и где эти деньги.

Но я бы хотел еще обратить внимание на одну кощунственную строчку в этом законопроекте. Так уж получилось, что получила огласку смерть моего однопартийца Максима Головизнина у ворот профессионального, высококлассного медицинского учреждения. Так вот, в этом законе написано, что врач должен оказывать помощь, если он находится при исполнении трудовых обязанностей.

Колесников:

– Это мы убрали уже.

Яковлев:

– Пятьдесят процентов радиослушателей верят в то, что реформа что-то даст. Таковы итоги голосования. Спасибо большое за этот разговор. Это была программа «Я – против!».